石偉綱 申小龍

1）河南平頂山市第一人民醫(yī)院 平頂山 467000 2）河南中平能化集團(tuán)總醫(yī)院 平頂山 467000

腦梗死是指局部腦組織因各種原因引起的循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)的腦組織軟化壞死，具有致殘率、復(fù)發(fā)率、病死率高及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)［1］。我們將2010－03—2012－06在我院住院腦梗死96例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并探討腦梗死復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇腦梗死患者96例，隨機(jī)分為腦梗死復(fù)發(fā)組49例，男27例，女22例；初發(fā)組47例，男25例，女22例。所有患者均符合第4屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議所制定診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且為經(jīng)頭顱影像學(xué)證實(shí)的新病灶。其中腦梗死復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：（1）若多次出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征或首次出現(xiàn)但頭顱影像顯示除本次發(fā)病責(zé)任病灶外尚有陳舊病灶存在。（2）患者原有初發(fā)癥狀和體征加重，距第1次腦梗死時(shí)間＞4周，再次出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀，上述情況須經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)。2組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2觀察指標(biāo)血壓：記錄患者48h血壓水平，了解患者平時(shí)血壓水平；血糖：檢測(cè)患者入院隨機(jī)血糖及發(fā)病24h后空腹血糖；血脂：檢測(cè)患者入院后低密度脂蛋白及總膽固醇水平。頭頸部CTA檢查，了解顱內(nèi)外血管狹窄發(fā)生部位及程度。了解患者TIA發(fā)作病史及抗血小板藥物的服用情況（停用阿司匹林片等藥物＞2周后停服抗血小板藥物）。血同型半胱氨酸檢測(cè)，入院次日空腹同型半胱氨酸（Hcy）≥15 μmol／L為高同型半胱氨酸血癥（HHcy）。了解患者的吸煙史（長(zhǎng)期吸煙標(biāo)準(zhǔn)為：煙齡＞10a）、飲酒史（每周至少飲酒3次、每次飲白酒1兩以上，或啤酒1瓶以上，或葡萄酒半斤以上），就診前持續(xù)6個(gè)月以上的長(zhǎng)期飲酒）。測(cè)定體質(zhì)量。完善心電圖或24h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超等心臟檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1腦梗死初發(fā)組與復(fù)發(fā)組危險(xiǎn)因素分析2組高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、TIA史、房顫史、HHcy、顱內(nèi)外血管狹窄、肥胖、吸煙史等項(xiàng)目差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；飲酒史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2腦梗死復(fù)發(fā)組危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析糖尿病史、TIA史 、房顫史、Hhcy、停服抗血小板藥物、顱內(nèi)外血管狹窄等是復(fù)發(fā)性腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表1 2組腦梗死患者危險(xiǎn)因素單因素分析

表2 復(fù)發(fā)性腦梗死患者危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

缺血性卒中的發(fā)病率在中國(guó)以每年8.7%的速度增長(zhǎng)［3］，卒中二級(jí)預(yù)防能降低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)接近90%［4］。本文通過(guò)對(duì)96例腦梗死患者多項(xiàng)因素分析，認(rèn)為復(fù)發(fā)性腦梗死的發(fā)生主要與高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、TIA史 、房顫史、Hhcy、停服抗血小板藥物、顱內(nèi)外血管狹窄等因素有關(guān)。

3.1血壓高血壓史是公認(rèn)的腦血管病最重要和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，與腦梗死的發(fā)生率密切相關(guān)［5］。有研究顯示，規(guī)律服用抗高血壓藥可使卒中風(fēng)險(xiǎn)減少24.0%［7］。中國(guó)高血壓防治指南［7］指出，血壓與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系，收縮壓每增加10mmHg，腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)可增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)可增加46%。近十幾年來(lái)的循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)了在腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中抗高血壓治療能使患者從中獲益。一系統(tǒng)研究評(píng)價(jià)（包括7項(xiàng)已發(fā)表的RCT）顯示，抗高血壓藥治療能使所有復(fù)發(fā)性腦卒中、非致死性腦卒中顯著減少［8］。

3.2血糖和血脂高血糖和高血脂是腦梗死復(fù)發(fā)的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期高血糖可引起血管內(nèi)皮功能障礙，可致內(nèi)膜損傷從而啟動(dòng)血管動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程；同時(shí)血糖的升高還可影響氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等；此外，糖尿病患者合并胰島素抵抗、脂質(zhì)紊亂。以上因素均促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成［9－10］。目前已證實(shí)LDL－C異常是顱內(nèi)顱外血管動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］。LDL－C抑制內(nèi)皮舒張因子，損害內(nèi)皮抗凝和纖溶功能，是引起動(dòng)脈粥樣硬化的主要脂蛋白，也是高膽固醇導(dǎo)致腦梗死風(fēng)險(xiǎn)增高的主要原因。

3.3顱內(nèi)外血管狹窄有學(xué)者尸解研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)人群的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的程度比白種人和日本人群更嚴(yán)重，而顱外頸動(dòng)脈的狹窄程度比白種人輕［12］。顱內(nèi)外血管的狹窄導(dǎo)致相鄰的中、小血管的血流量劇減，使原本具有側(cè)支循環(huán)代償功能血管的數(shù)目減少、功能喪失，一旦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變可導(dǎo)致分水嶺梗死；相鄰血管發(fā)生阻塞時(shí)，不能建立有效的側(cè)支循環(huán)，鄰近部位可出現(xiàn)腦梗死；大血管?chē)?yán)重狹窄則可進(jìn)一步加重，若發(fā)生完全梗阻，可出現(xiàn)該血管分布區(qū)的腦梗死。目前國(guó)內(nèi)外指南推薦藥物治療和大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療其中包括：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療［8］。

3.4 TIA發(fā)作史TIA的患者都有發(fā)生完全性卒中及二次卒中的危險(xiǎn)，且很可能在初次卒中后2周內(nèi)發(fā)生。國(guó)外文獻(xiàn)已經(jīng)有報(bào)道稱(chēng)，TIA后7d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率為8%～10.5%［13］。頻繁發(fā)作TIA是腦梗死的征兆，尋找并治療T1A的原因，預(yù)防第二次更嚴(yán)重的卒中，在卒中患者顯得十分重要。

3.5停服抗血小板藥物對(duì)缺血性卒中后的患者，使用抗血小板藥物治療能有效預(yù)防腦梗死再發(fā)。多項(xiàng)研究證明，缺血性卒中初次發(fā)作后早期應(yīng)用阿司匹林能夠顯著降低卒中復(fù)發(fā)率。小部分患者在使用阿司匹林和（或）氯吡格雷治療過(guò)程中，仍然發(fā)生血栓栓塞等不良事件，針對(duì)這一現(xiàn)象目前已提出阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗的概念。其發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚?？赡芘c遺傳因素，其他藥物的影響，劑量不足，患者依從性差，代謝率增高等有關(guān)。處理策略：提高患者用藥依從性；規(guī)范用藥，采取個(gè)體化劑量，避免合用可能影響阿司匹林和氯吡格雷的藥物；改用或聯(lián)合其他抗血小板藥物等。

3.6心臟病美國(guó)的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明，無(wú)論在何種血壓水平，有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)都要比無(wú)心臟病者高2倍以上。非瓣膜病性心房顫動(dòng)的患者每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性為3%～5%，大約占血栓栓塞性卒中的50%。據(jù)總體估計(jì)，缺血性卒中約有20%是心源性栓塞。有些研究認(rèn)為，高達(dá)40%的隱源性卒中與潛在的心臟栓子來(lái)源有關(guān)。

3.7同型半胱氨酸（Hcy）病理學(xué)和流行病學(xué)的研究均提示，高同型半胱氨酸血癥（HHcy）與腦血管病變關(guān)系密切［14］。高水平Hcy可以從血管內(nèi)皮功能改變、凝血系統(tǒng)及體內(nèi)氧化還原平衡打破等方面促使血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。很多文獻(xiàn)［15］報(bào)道不同因素可影響Hcy水平，如在男性、老年人中高；與吸煙、糖尿病、肥胖、高血壓、高血脂直接相關(guān)；大量飲咖啡也可使Hcy升高。血漿Hcy也受一些藥物作用的影響，如卡馬西平、苯妥英鈉等。維生素治療及改變生活方式等有可能使Hcy水平降低。

腦梗死多次復(fù)發(fā)，其腦梗死后遺癥狀隨之增多，故復(fù)發(fā)性腦梗死比初發(fā)性腦梗死癥狀體征加重，預(yù)后亦較差。以人群為基礎(chǔ)的研究表明接近30%的卒中患者是復(fù)發(fā)性的，而這些卒中較首發(fā)卒中更容易致殘或致命［16］。預(yù)防復(fù)發(fā)性腦梗死，其根本在于積極控制腦血管病的危險(xiǎn)因素，做好二級(jí)預(yù)防，對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)起著積極作用，可明顯減少卒中后病殘率，使病人生活質(zhì)量得到較大提高。

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