徐敏鷗 金敬華 李伯州 項(xiàng)宇峰 鄭金保 劉杰

負(fù)壓封閉引流技術(shù)在手深部感染中的應(yīng)用

徐敏鷗 金敬華 李伯州 項(xiàng)宇峰 鄭金保 劉杰

由于手部軟組織少，肌腱、腱鞘、滑囊、間隙等組織結(jié)構(gòu)多，一旦發(fā)生感染，細(xì)菌在腱鞘、滑囊、間隙組織液內(nèi)繁殖，單用抗生素往往難以治愈，如產(chǎn)生膿腫，需切開引流，處理不當(dāng)肌腱易粘連、壞死，甚至皮膚破潰。我院自2008年8月至2010年6月采用負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)聯(lián)合持續(xù)沖洗治療手深部感染13例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例患者，男9例，女4例，年齡19～50歲，平均37.4歲。其中化膿性腱鞘炎3例，掌中間隙感染1例，魚際間隙感染2例，外傷后手深部感染伴皮瓣壞死肌腱或骨外露7例。7例外傷中擠壓傷3例，爆炸傷2例，電燒傷1例，鈍性刺傷1例。所有患者入院后常規(guī)取得膿液或創(chuàng)口分泌物作微生物培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，培養(yǎng)陽(yáng)性11例，陰性2例，其中金黃色葡萄球菌4例，葡萄球菌3例，鏈球菌2例，大腸桿菌1例，綠膿桿菌1例。

1.2 方法 入院后先選用廣譜抗生素，微生物培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性者，再根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。所有患者選用臂叢麻醉或全身麻醉。抬高患肢，上臂氣囊止血帶止血。

化膿性腱鞘炎患者，沿手指任何一側(cè)側(cè)方的中軸線作一切口或手指掌側(cè)鋸齒狀切口，切開腱鞘，保留部分滑車，清除膿液和壞死組織，在A1滑車平面置入1～2根沖洗塑料管，3%雙氧水及0.9%氯化鈉溶液沖洗后,敞開切口，用修剪好的VSD封閉，將切口邊緣與VSD敷料（聚乙烯酒精水化泡沫）縫合，使敷料與肌腱、滑車充分接觸，薄膜封閉。

掌中間隙感染患者，經(jīng)手掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋切開，切開掌腱膜，避開肌腱神經(jīng)血管，打開掌中間隙引流膿液，3%雙氧水及0.9%氯化鈉溶液沖洗，周邊經(jīng)皮置入沖洗塑料管1根，敞開切口，將切口邊緣與修剪適合的VSD敷料縫合，使敷料與掌中間隙充分接觸，薄膜封閉。

魚際間隙感染患者，大魚際紋旁切口，切開掌腱膜，注意保護(hù)指神經(jīng)和正中神經(jīng)魚際支，向尺側(cè)牽拉肌腱顯露魚際間隙，引流膿液，3%雙氧水及0.9%氯化鈉溶液沖洗，周邊經(jīng)皮置入沖洗塑料管1根，敞開切口，將切口邊緣與修剪適合的VSD敷料縫合，使敷料與魚際間隙充分接觸，薄膜封閉。

外傷后手深部感染伴皮瓣壞死肌腱或骨外露患者，徹底清除創(chuàng)面的壞死組織、血運(yùn)較差的炎性瘢痕及纖維化組織，3%雙氧水及0.9%氯化鈉溶液沖洗，手背創(chuàng)面清創(chuàng)后，VSD封閉創(chuàng)口，手掌側(cè)深部感染伴皮瓣壞死清創(chuàng)后，周邊經(jīng)皮置入沖洗塑料管1～2根于深部感染腔隙，VSD封閉創(chuàng)口。

術(shù)后VSD連接150mmHg負(fù)壓引流，0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行持續(xù)沖洗，沖洗速度根據(jù)具體情況調(diào)整，注意觀察沖洗管是否堵塞、VSD薄膜的密封情況及引流液顏色。待引流液清亮無(wú)雜質(zhì)，撥除沖洗管，用薄膜封閉，繼續(xù)VSD引流。

1.3 結(jié)果 本組13例患者，經(jīng)VSD治療6～7d拆除，沖洗引流＞3d者8～10d拆除VSD，見創(chuàng)面肉芽組織新鮮，毛細(xì)血管豐富，無(wú)膿性滲出，周圍水腫消退。化膿性腱鞘炎、掌中間隙感染、魚際間隙感染切開VSD引流后，創(chuàng)口均直接縫合，外傷后手深部感染伴皮瓣壞死肌腱或骨外露者VSD引流后皮瓣修復(fù)，1例背側(cè)皮瓣部分壞死，經(jīng)換藥后愈合，其余創(chuàng)面均一期愈合，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)。

2 討論

手部感染的發(fā)生取決于兩個(gè)原因。其一是局部創(chuàng)傷和細(xì)菌侵入，其二是血源性感染，而前者是主要原因。當(dāng)手皮膚受到輕微的外傷，表皮上的致病茵即可侵入引起感染，而刺傷常為深部感染的原因。工農(nóng)業(yè)及生活所致的較重的開放性損傷，也常引起深部感染。當(dāng)細(xì)菌侵入手深部腱鞘、滑囊、間隙組織液時(shí)，由于組織液內(nèi)缺少血供，給細(xì)菌繁殖創(chuàng)造條件。手深部感染一旦形成膿腫，即需要切開引流，而手掌側(cè)皮膚較厚且硬韌，單作切開，切口常常緊閉，引流不暢，需梭形切除切口邊緣，以利引流，如切除過(guò)多易造成二期縫合時(shí)掌側(cè)攣縮，且由于感染腫脹，脂肪球從切口膨出，也會(huì)堵塞引流口。引流時(shí)常需換藥，而換藥又可能產(chǎn)生二次感染。換藥時(shí)引流敷料需填充膿腔，造成患者疼痛，如患者因疼痛拒絕填入敷料，必然使切口早閉，會(huì)再次形成膿腫或竇道形成[1]。化膿性腱鞘炎如作開窗沖洗引流，由于引流管細(xì)小，如果膿液黏稠堵塞引流管，感染很快破壞肌腱，造成功能障礙。手背側(cè)深部感染，如創(chuàng)口較大，肌腱或骨會(huì)外露，往往需要多次清創(chuàng)和長(zhǎng)期換藥，則病情周期長(zhǎng)，嚴(yán)重者造成肌腱和骨關(guān)節(jié)破壞，喪失手部功能。

VSD是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和深部引流的全新方法[2]。VSD敷料是一種內(nèi)含引流管多孔而富有彈性的泡沫材料，能夠與創(chuàng)面全面接觸，并將負(fù)壓有效傳導(dǎo)到任何一點(diǎn)，保證了能隨時(shí)將創(chuàng)面內(nèi)每一處的沖洗液、壞死組織和滲出液及時(shí)排出體外，使創(chuàng)面達(dá)到“零聚積”狀態(tài)。VSD還能夠改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、加速組織水腫消退、減少細(xì)菌存活繁殖、防止污染和交叉感染[3]。近年來(lái)，VSD技術(shù)在骨科上廣泛應(yīng)用，而在手深部感染應(yīng)用上報(bào)道較少，我們將VSD技術(shù)用于手深部感染治療，使創(chuàng)面處于全封閉負(fù)壓引流狀態(tài)，不需更換敷料，避免換藥產(chǎn)生二次感染，減輕了患者痛苦，減少了醫(yī)護(hù)人員工作量。通過(guò)持續(xù)吸引，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面全方位引流，引流充分、徹底、高效。喻愛喜等[4]采用VSD聯(lián)合組織瓣移植治療嚴(yán)重感染性骨外露，認(rèn)為封閉負(fù)壓引流可以控制感染、免除換藥、刺激肉芽組織生長(zhǎng)，為組織瓣移植提供良好的條件。王宏等[5]采用負(fù)壓封閉吸引技術(shù)治療手和足踝部軟組織缺損，認(rèn)為負(fù)壓封閉吸引可以高效地清除創(chuàng)口內(nèi)的組織間液，加速病變組織消腫，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。

我們應(yīng)用負(fù)壓引流技術(shù)治療手深部感染的體會(huì)有：手術(shù)前首先要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏指導(dǎo)應(yīng)用抗生素。在切開引流和清創(chuàng)上要排盡膿液、徹底清除壞死組織，把VSD敷料填塞切口中，并于切口邊緣縫合，使VSD敷料與創(chuàng)內(nèi)充分接觸才能達(dá)到良好引流，同時(shí)進(jìn)行持續(xù)沖洗3d，使殘留在邊角的細(xì)菌和術(shù)后新產(chǎn)生凝血塊得到進(jìn)一步清理。修剪VSD時(shí)引流管要短于引流敷料1～2cm，預(yù)防負(fù)壓時(shí)敷料癟陷，引流管頂出刺破薄膜影響封閉引流效果。

[1] 王澍寰主編．手外科學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,1978:458．

[2] Fleischmann W,strecker W,BombelliM,et al．Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J]．Unfallchirurg, 1993,96:488-492

[3] 鮑同柱,吳劍,鄢飛,等．負(fù)壓封閉引流聯(lián)合組織瓣及骨移植治療小腿骨及軟組織缺損[J]．中華顯微外科雜志,2009,3:241-243

[4] 喻愛喜,余國(guó)榮,鄧凱,等．封閉負(fù)壓吸引聯(lián)合組織瓣移植治療嚴(yán)重感染性骨外露[J]．中華顯微外科雜志,2006,29:219-220

[5] 王宏,曲巍,湯欣．負(fù)壓封閉吸引技術(shù)治療手和足踝部軟組織缺損32例[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,30:408-409．

2012-11-12）

（本文編輯：田云鵬）

317016 臨海市第二人民醫(yī)院骨二科