陳曉紅 楊雪明 錢林榮 李海同 方瑾 駱云珍

3種術(shù)式治療KrouseⅡ、Ⅲ期上頜竇起源的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤療效比較

陳曉紅 楊雪明 錢林榮 李海同 方瑾 駱云珍

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤組織學(xué)上屬于良性腫瘤，占鼻部腫瘤的0.5%～7.0%，具有易復(fù)發(fā)、易侵襲和易惡變的特點(diǎn)。手術(shù)切除是治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤最有效的方法。近年來(lái)，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤已逐漸增多，對(duì)于KrouseⅠ期及局限于竇口鼻道復(fù)合體、篩竇的Ⅱ期鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的手術(shù)方式選擇均較統(tǒng)一，認(rèn)為鼻內(nèi)鏡鼻腔徑路手術(shù)可以取得良好的療效，而對(duì)于上頜竇起源的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病變手術(shù)入路的選擇卻有爭(zhēng)議。Ⅳ期病變范圍廣泛，常有惡變，多采用以開(kāi)放式手術(shù)為主的綜合治療方式，且臨床發(fā)現(xiàn)相對(duì)較少。本文旨在對(duì)上頜竇起源的KrouseⅡ、Ⅲ期鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的3種手術(shù)方式進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取1998-01—2011-01在我院接受手術(shù)治療的上頜竇起源的KrouseⅡ、Ⅲ期鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者52例，均經(jīng)術(shù)前CT和MRI檢查、術(shù)中觀察及術(shù)后病理檢查確診。采用鼻內(nèi)鏡鼻腔徑路13例（A組），男10例，女3例；年齡22～74（49.7±0.4）歲；KrouseⅡ期6例，Ⅲ期7例。采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合上頜竇前壁開(kāi)窗徑路22例（B組），男17例，女5例；年齡25～76（49.6± 0.3）歲；KrouseⅡ期13例，Ⅲ期9例。采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)上頜竇前、內(nèi)側(cè)壁切除徑路17例（C組），男14例，女

3例；年齡31～72（49.9±0.4）歲；KrouseⅡ期5例，Ⅲ期12例。3組患者性別、年齡及分期的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 鼻內(nèi)鏡鼻腔徑路 全麻下用稀釋的腎上腺素液充分收縮病變側(cè)鼻腔黏膜，切除鉤突，打開(kāi)篩泡，切除受累的篩竇，根據(jù)腫瘤基底將上頜竇自然開(kāi)口盡量向前、后、上擴(kuò)大以暴露上頜竇腔，切除腫瘤組織后創(chuàng)面給予微波或電凝熱凝。

1.2.2 鼻內(nèi)鏡聯(lián)合上頜竇前壁開(kāi)窗徑路 在鼻內(nèi)鏡鼻腔徑路手術(shù)操作的同時(shí)作同側(cè)唇齦溝切口，暴露上頜竇前壁后于尖牙窩處造直徑1～2cm左右骨孔，鼻內(nèi)鏡下探查上頜竇內(nèi)腫瘤的范圍，并根據(jù)病變范圍及腫瘤的基地適當(dāng)擴(kuò)大骨孔，配合不同角度的鼻內(nèi)鏡用切割器一并切除腫瘤組織及其周圍的黏膜，并用微波或電凝在手術(shù)創(chuàng)面給予熱凝。

1.2.3 鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)上頜竇前、內(nèi)側(cè)壁切除徑路 以鼻內(nèi)鏡鼻腔徑路同法收縮病變側(cè)鼻腔黏膜后，如前切除鼻腔及篩竇病變后于下鼻甲前方梨狀孔緣相對(duì)應(yīng)的鼻腔外側(cè)壁處，自上而下經(jīng)鼻底弧形切開(kāi)至黏骨膜，自前向后分離黏骨膜至上頜竇自然開(kāi)口或開(kāi)窗口前緣及鼻淚管開(kāi)口處。向外側(cè)分離暴露上頜竇部分前壁，用電鉆或骨鑿去除骨性上頜竇內(nèi)側(cè)壁及前壁部分，開(kāi)放骨性鼻淚管下端，形成膜性鼻淚管、下鼻甲瓣，將其內(nèi)移，顯露上頜竇竇腔，骨質(zhì)去除的多少可以根據(jù)術(shù)中探查病變基底的范圍而定，配合不同的角度鏡，同前處理病變組織。清理術(shù)腔后復(fù)位膜性鼻淚管、下鼻甲瓣，切口對(duì)位縫合固定，切開(kāi)下鼻道外側(cè)壁前段黏膜，作上頜竇下鼻道開(kāi)窗。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均常規(guī)術(shù)腔填塞、抗生素治療，根據(jù)出血情況于術(shù)后24～48h取出鼻腔填塞物，并給予常規(guī)術(shù)腔換藥、溫0.9%氯化鈉溶液沖洗，出院后定期復(fù)查。均在鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥、隨訪12個(gè)月以上，如發(fā)現(xiàn)異常增生組織加以活檢后送病理檢查以進(jìn)一步明確性質(zhì)，必要時(shí)結(jié)合鼻竇MRI檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

3組患者均一次完成手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪至少12個(gè)月，腫瘤復(fù)發(fā)情況：A組5例（38.5%，5/13）復(fù)發(fā)，其中Ⅱ期1例（16.7%，1/6），Ⅲ期4例（57.1%，4/7）；B組2例（9.1%，2/22）復(fù)發(fā)，其中Ⅱ期1例（7.7%，1/13），Ⅲ期1例（11.1%，1/9）；C組1例（5.9%，2/17）Ⅲ期復(fù)發(fā)。3組Ⅱ期患者復(fù)發(fā)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組Ⅲ期患者復(fù)發(fā)率均明顯高于B、C組（均P＜0.05），B、C組Ⅲ期患者復(fù)發(fā)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組總復(fù)發(fā)率均明顯高于B、C組（均P＜0.05），B、C組總復(fù)發(fā)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 病變分期 目前，臨床上較多采用Krouse體系對(duì)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤進(jìn)行分期。通過(guò)CT及MRI檢查在術(shù)前較準(zhǔn)確的評(píng)估腫瘤的始發(fā)部位和生長(zhǎng)范圍進(jìn)行分期，并根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)病變范圍加以明確。CT對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)顯示較好，但難以區(qū)分腫瘤與周圍的炎性組織及潴留分泌物，易造成腫瘤侵犯范圍過(guò)高估計(jì)。MRI可避免對(duì)病變范圍的過(guò)度估計(jì)，T2相上鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤表現(xiàn)為中等信號(hào)，而周邊的炎癥及潴留分泌物表現(xiàn)為長(zhǎng)T2信號(hào)。Lee等[1]的研究發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤CT影像局部骨質(zhì)肥厚可提示鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的始發(fā)部位，其符合率達(dá)到89.1%；尤其是當(dāng)骨質(zhì)肥厚位于額竇、上頜竇、蝶竇及前組篩竇時(shí)，其符合率達(dá)100%[1]。Oikawa等[2]依據(jù)MRI對(duì)內(nèi)翻乳頭狀瘤患者進(jìn)行Krouse分期，并以此推測(cè)手術(shù)方式，其結(jié)果與實(shí)際手術(shù)方式的符合率達(dá)95%。此外，CT和MRI還可較直觀的展現(xiàn)腫瘤侵犯的范圍，為正確選擇手術(shù)方式、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度提供參考。

3.2 術(shù)式選擇 有研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)腫瘤主要是在原發(fā)部位再生的，因而腫瘤切除不徹底是復(fù)發(fā)的基本因素，而鼻竇受累的多少也與復(fù)發(fā)率增多有關(guān)[3]。大多數(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)實(shí)際上是術(shù)中即有腫瘤殘留，此外腫瘤的多中心起源、前次手術(shù)種植、未切除腫瘤邊緣化生部位的病變及細(xì)胞的不典型增生等也與復(fù)發(fā)率高有關(guān)。既往鼻外徑路開(kāi)放式手術(shù)中的鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)和鼻腔外壁（上頜竇內(nèi)側(cè)壁）切除術(shù)可提供良好的手術(shù)視野，易于處理病變較廣泛的患者，從而徹底切除腫瘤，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，直到20世紀(jì)90年代初仍被認(rèn)為是治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]，但該術(shù)式術(shù)中出血量較多，處理病灶較為粗糙，損傷較大，加之視野受限，且術(shù)后面部遺留瘢痕，患者尤其是年輕患者不易接受。傳統(tǒng)的面中部翻揭術(shù)因要求術(shù)者具備一定的鼻整形技巧，因此應(yīng)用受到一定限制?？?陸手術(shù)等局限性開(kāi)放式手術(shù)因其手術(shù)視野限制目前主要用于鼻內(nèi)鏡聯(lián)合開(kāi)放式手術(shù)中。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累及手術(shù)技巧提高，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)、外學(xué)者開(kāi)始采用鼻內(nèi)鏡進(jìn)行鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的手術(shù)治療，近年來(lái)在鼻內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤已取得滿意療效[5]，加之鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有面部無(wú)切口、視野清晰、術(shù)中出血量少及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，使得鼻內(nèi)鏡手術(shù)在鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤治療中的應(yīng)用日益廣泛。

由于本病易復(fù)發(fā)，有惡變傾向，術(shù)后需密切隨訪，因此理想的手術(shù)方式要求術(shù)中能獲得良好的視野及操作空間，充分暴露病變范圍后徹底切除腫瘤，并便于術(shù)后隨訪觀察腫瘤的復(fù)發(fā)和癌變情況；同時(shí)應(yīng)盡量減少美容損害和鼻腔功能障礙。對(duì)于KrouseⅣ期病變，目前仍首選開(kāi)放式手術(shù)，有惡變者需給予綜合治療，Ⅰ期及局限于竇口鼻道復(fù)合體、篩竇的Ⅱ期病變的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔徑路手術(shù)的療效確切。但上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤較之其他鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤具有以下不同點(diǎn)：（1）因病變部位與其自然開(kāi)口及前鼻孔之間所形成的角度使得內(nèi)鏡及手術(shù)器械很難經(jīng)自然開(kāi)口完全暴露病變范圍，上頜竇內(nèi)側(cè)的前段，尤其是氣化良好的上頜竇的前內(nèi)下角為鼻內(nèi)鏡鼻腔徑路的相對(duì)“盲區(qū)”，而上頜竇前外側(cè)壁夾角處普通器械無(wú)法到達(dá)，因此多為腫瘤復(fù)發(fā)部位；（2）上頜竇壁可見(jiàn)局限性骨質(zhì)肥厚，竇壁骨質(zhì)肥厚與腫瘤起源部位一致，可能隱藏鏡下腫瘤殘余[6]，術(shù)中應(yīng)充分磨削該處骨組織或給予熱凝，但在單純鼻內(nèi)鏡鼻腔進(jìn)路下難以完成該操作。對(duì)于KrouseⅢ期病變上頜竇的處理，目前國(guó)內(nèi)、外多主張行內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)[4，7]。配合角度合適的內(nèi)鏡及器械可清除上頜竇內(nèi)絕大多數(shù)病變，如有必要還可參考鼻內(nèi)Denker術(shù)式，切除部分上頜竇前壁的內(nèi)側(cè)部分，則可在內(nèi)鏡下完全暴露上頜竇腔，能同時(shí)切除病變最容易隱匿的上頜竇前、內(nèi)下角。筆者所采用的鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)上頜竇前、內(nèi)側(cè)壁切除徑路的手術(shù)方式即與此類似。Wormald等[8]則主張鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除結(jié)合尖牙窩穿刺切除上頜竇外側(cè)壁及底壁的病變，與鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸式徑路的手術(shù)方式相類似。

3.3 療效比較 鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種具有復(fù)發(fā)傾向的良性腫瘤，其復(fù)發(fā)是多因素引起的，并非手術(shù)的單一因素所致，因此各類復(fù)發(fā)率的報(bào)道不盡相同。復(fù)發(fā)率的高低與隨訪時(shí)間長(zhǎng)短、所采用術(shù)式、腫瘤大小及范圍有關(guān)。而手術(shù)徹底切除腫瘤病灶對(duì)減少術(shù)后復(fù)發(fā)至關(guān)重要。文獻(xiàn)報(bào)道，鼻外徑路的復(fù)發(fā)率約20%，而鼻內(nèi)鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率約12%，如不考慮手術(shù)徑路因素，復(fù)發(fā)率可達(dá)20%～47%[9]；亦有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)率為0～78%[10]。Lawson等[11]報(bào)道，經(jīng)鼻外側(cè)進(jìn)路切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)率為14%。Waitz等[12]采用鼻內(nèi)鏡治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)率為17%。Han等[13]總結(jié)37例鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)比經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)和經(jīng)鼻外部進(jìn)路手術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異。本文中3組手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為38.5%、9.1%、5.9%，B、C組術(shù)后復(fù)發(fā)率較低；對(duì)于Ⅱ期病變，3種手術(shù)方式無(wú)明顯差異；對(duì)于Ⅲ期患者，B、C組術(shù)式優(yōu)于A組。

由于內(nèi)鏡具有較高的分辨率，可有效辨別和切除腫瘤，且內(nèi)鏡下容易充分暴露病變，因此鼻內(nèi)鏡手術(shù)較之開(kāi)放式手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。而對(duì)于上頜竇起源的Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，其手術(shù)成功的要點(diǎn)主要在于完備的手術(shù)器械、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與手術(shù)技巧，更為重要的是手術(shù)入路的選擇。本文提到的后兩種手術(shù)方式都較單純鼻內(nèi)鏡鼻腔徑路的手術(shù)方式均具有更好的手術(shù)視野及操作空間，對(duì)于Ⅲ期病變兩種手術(shù)方式均可取得良好的治愈率。筆者認(rèn)為，較之鼻內(nèi)鏡聯(lián)合上頜竇前壁開(kāi)窗徑路，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)上頜竇前、內(nèi)側(cè)壁切除的手術(shù)方式具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）該術(shù)式切除了上頜竇病變最容易隱匿而導(dǎo)致復(fù)發(fā)的內(nèi)側(cè)壁及前壁部分，包括前內(nèi)下角，及所謂的“盲區(qū)”，并同時(shí)為術(shù)者提供獲得了一個(gè)廣闊的手術(shù)視野與操作空間，術(shù)者能夠在內(nèi)鏡下清楚地探查到上頜竇各壁，為徹底清除內(nèi)翻性乳頭狀瘤防止復(fù)發(fā)提供了保證，從而降低了復(fù)發(fā)率；（2）該術(shù)式保留了下鼻道的開(kāi)窗，復(fù)查時(shí)可清楚的觀察術(shù)腔，及早發(fā)現(xiàn)可疑病變并處理，為患者術(shù)后換藥、隨訪提供了方便；（3）該術(shù)式在保留部分下鼻甲時(shí)能有的放矢，既徹底切除病變又最大限度保留鼻腔的正常結(jié)構(gòu)，使其維持正常的生理功能。但在術(shù)中需注意防止損傷齒槽神經(jīng)，盡量減少前壁切除的范圍，以防面部組織凹陷。而鼻內(nèi)鏡聯(lián)合上頜竇前壁開(kāi)窗徑路雖然較單純鼻內(nèi)鏡鼻腔入路獲得了較廣的視野，但即使配合角度鏡的使用，對(duì)于上頜竇前壁、尤其是內(nèi)下、內(nèi)上的角落部位仍然存在“盲區(qū)”，而此正為腫瘤、殘留復(fù)發(fā)的關(guān)鍵；且此種手術(shù)入路需行唇齦溝切口，切除上頜竇前壁較多骨質(zhì)，患者術(shù)后常有局部明顯腫脹、較長(zhǎng)時(shí)間的麻木等不良反應(yīng)，亦可能出現(xiàn)面部組織的凹陷影響美觀。因此筆者認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)上頜竇前、內(nèi)側(cè)壁切除徑路是治療上頜竇起源的KrouseⅡ、Ⅲ期鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的理想手術(shù)方式，尤其是對(duì)于病變累及上頜竇內(nèi)壁前1/2者手術(shù)視野的暴露比另兩種徑路更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)于病變未范圍較小的Ⅱ期病變，尤其是局限于上頜竇內(nèi)壁后1/2者，單純鼻內(nèi)鏡徑路亦可以取得良好的手術(shù)效果，故首選單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)，另兩種手術(shù)方式創(chuàng)傷更大，患者不良反應(yīng)更明顯。另外，新近的一些研究還表明，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的原因除手術(shù)切除不徹底這一主要因素外，腫瘤自身的生物學(xué)特性也是很重要的一方面。通過(guò)對(duì)腫瘤上皮細(xì)胞增生異常及細(xì)胞周期調(diào)節(jié)的深入研究可能尋找出輔助的藥物治療，可以減少?gòu)?fù)發(fā)率、提高療效[14]。

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2012-06-06）

（本文編輯:歐陽(yáng)卿）

314000 嘉興市第二醫(yī)院（嘉興醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）耳鼻咽喉科