王小林 席廣君 陳靜輝 張常銀

經(jīng)尿道等離子體雙極汽化電切術治療高危前列腺增生癥50例臨床分析

王小林 席廣君 陳靜輝 張常銀

高齡（70歲以上）同時伴有兩種以上尿路或者全身多系統(tǒng)病變的良性前列腺增生癥（BPH），臨床稱高危BPH[1]。高危BPH的治療一直是泌尿外科難點之一。我院于2011-07—2012-06采用經(jīng)尿道等離子體雙極汽化電切術（TUPKVP）治療高危BPH患者50例，臨床效果滿意，現(xiàn)報道并分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組50例患者年齡70～89歲，平均75歲；均有典型BPH病史，符合BPH診斷標準。病程5個月～20年。平均7.8年。有尿潴留病史（包括急、慢性）30例，伴有雙腎積水或同時有腎功能不全7例；膀胱結(jié)石14例，結(jié)石直徑0.5～3.0cm；伴有糖尿病13例，高血壓病16例，慢性支氣管炎、肺氣腫18例，冠心病、心律失常12例，腦梗死后遺癥8例，肝功能異常2例，反復血尿6例，反復尿路感染11例。49例患者服用非那雄胺和（或）a-受體阻滯劑，最長服用4年，最短服用10個月，平均2.2年。術前國際前列腺癥狀評分（IPSS）（26.8± 5.2）分，生活質(zhì)量評分（QOL）（4.6±0.4）分，剩余尿(PVR)（110.0±44.0）ml。直腸指檢前列腺增生Ⅱ度22例，Ⅲ度28例。按Sohlege危險分類（0～Ⅳ級）[2]，Ⅱ級32例，Ⅲ級18例。

1.2 治療方法 先予積極的圍手術期準備，并請內(nèi)科和麻醉科醫(yī)師會診作全面手術耐受性評估，能耐受者才考慮手術治療。本組患者均采用低位持續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。取截石位。采用OLYMPUS等離子雙極汽化電切系統(tǒng)及影像系統(tǒng)，電切功率280W，電凝功率180W。用0.9%氯化鈉溶液（每袋3 000m1）連續(xù)灌注沖洗，水溫40℃左右。術中嚴格心電監(jiān)護及持續(xù)血氧飽和度、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測。經(jīng)尿道插入電切鏡（26F），依次觀察尿道、精阜、前列腺，了解膀胱內(nèi)有無病變、輸尿管開口及膀胱頸口情況、后尿道長度及精阜的位置，了解前列腺增生的大小形態(tài)及突入膀胱的程度。如兩側(cè)葉增生為主，則先于6點處切一標志溝從膀胱頸口至精阜組織，然后切除兩側(cè)葉及12點位；如中央葉增生為主則先于5點、7點位處切兩條縱行標志溝，將中葉切除；然后切除兩側(cè)葉及12點位處組織，注意勿損傷輸尿管口；最后修整前列腺尖部，沖出碎片。如合并結(jié)石且結(jié)石直徑＞1.5cm的患者，在恥骨上作一小口，切開膀胱取出。術后常規(guī)留置三腔氣囊導尿管，持續(xù)膀胱沖洗1～4d，并常規(guī)應用抗生素預防感染。如手術時間超過1h，予靜脈推注呋塞米20mg。如患者出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定跡象，則只做姑息切除，盡快結(jié)束手術。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以?表達，手術前后比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

所有患者手術過程順利，能安全耐受手術。手術時間35～75min，平均40min；失血量45～100ml，平均60ml；切割前列腺組織30～66g，平均46g。術后持續(xù)膀胱沖洗1～4d，平均3d；術后留置導尿時間4～6d，平均5d。術中未發(fā)生被膜穿孔、閉孔神經(jīng)反射及前列腺電切綜合征（TURS），術后發(fā)生尿失禁1例，未發(fā)生附睪炎。術后2個月時再次評估IPSS、QOL、PVR，分別為（16.9±4.5）分、（2.5±0.5）分、（14.3±7.6）ml，均較術前明顯改善（均P＜0.05）。.隨訪3～6個月，平均6.5個月，3個月后尿失禁均痊愈，無繼發(fā)性出血及尿道狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

BPH是泌尿外科的最常見疾病之一[3]，多發(fā)生于老年男性，且隨著年齡的增長，患者其他器官的功能也不斷衰退，給BPH的手術治療帶來極大的風險。本組患者年齡均＞70歲，同時并發(fā)有心、腦、肝、腎等重要器官病變及糖尿病等至少一種以上疾病，為高齡并高危BPH患者。由于BPH已發(fā)展到嚴重階段，藥物治療效果不好,如果長期留置導尿或膀胱造瘺，則影響患者的生活質(zhì)量。由于開放性前列腺切除風險較大，.經(jīng)尿道前列腺電切術曾被認為是治療BPH的金標準，但由于沖洗液是葡萄糖溶液或甘露醇，若手術時間較長，易引起血容量過多和血鈉稀釋，發(fā)生TURS的概率增高。經(jīng)尿道汽化電切術（TUVP）止血效果較好，但是手術創(chuàng)面較厚凝固層的壞死脫落易引起尿路刺激癥狀，使術后感染、前列腺創(chuàng)面繼發(fā)出血的機會增加，而且同樣有發(fā)生TURS的可能，因此對高齡并高?；颊卟⒉贿m合。OLYMPUS等離子雙極汽化電切系統(tǒng)的工作原理是：高射頻電能通過0.9%氯化鈉溶液構(gòu)成簡單的局部控制回路，兩電極之間形成高能等離子體，組織進人這一等離子體內(nèi)即被汽化切除，切割溫度僅在40～70℃。鑒于該系統(tǒng)獨特的工作原理，TUPKVP在治療高危BPH中具有以下幾個方面優(yōu)勢[4]：（1）用0.9%氯化鈉溶液作為導電液體，而非甘露醇或葡萄糖液體，通常不會引起稀釋性低鈉血癥?？梢悦黠@降低TURS的發(fā)生率，并避免了術中高血糖對糖尿病患者的危險。（2）手術時創(chuàng)面凝固層厚度為0.5～1.0mm，可提高切割速度，縮短止血時間，減少術中出血量；術后創(chuàng)面凝固層壞死脫落的程度明顯減輕，可減少術后感染和再出血的危險性，這對于前列腺較大的高?；颊哳A防手術并發(fā)癥非常有利。（3）電極表面溫度40～70℃，熱穿透力小，對周圍組織損傷輕，不損傷勃起神經(jīng)，有利于防止暫時性尿失禁及術后勃起功能障礙的發(fā)生。（4）等離子體的組織效應與組織的阻抗有關。切除前列腺時，因增生腺體組織與包膜的阻抗有一定差別，切除效率較高，可明顯減少前列腺包膜穿孔機會，提高了手術的安全性。（5）工作電極和回路電極均位于電切環(huán)內(nèi)，無需負極板，從而有效避免了電流通過人體對心電的影響（尤其是安裝了心臟起搏器的患者），提高了手術安全性。

由于高危BPH患者，呼吸循環(huán)代償能力差，易發(fā)生電切綜合征、感染等并發(fā)癥，術前需積極治療各種伴隨疾病。對合并心血管及肺部疾病、糖尿病的患者應請相關科室會診，并行系統(tǒng)的相關治療。例如，對并發(fā)腎功能不全者，先行留置導尿管1～2周，待腎功能改善，血尿酸、肌苷基本恢復正常，尿量每天維持在2 000ml后再手術；并發(fā)尿路感染及細胞培養(yǎng)陽性者，術前予抗生素治療至尿檢基本正常；伴有心功能不全者，使用洋地黃類藥物，嚴重者必要時加以利尿；對于伴有慢性支氣管炎、肺氣腫和肺心病而肺功能不全者，合理使用抗生素、口服擴張支氣管藥物及祛痰藥物，并采取半臥位、戒煙、吸氧，訓練深而慢的腹式呼吸，或超聲霧化吸入；伴有糖尿病的患者使用胰島素將空腹血糖控制在8.3mmol/L以下；對高血壓、冠心病患者可用利多卡因或尼群地平、硝苯地平緩釋片等，將血壓控制在165/96mmHg左右并穩(wěn)定1周左右。所有患者術前均應請麻醉科醫(yī)師會診，進行麻醉風險評估，以滿足麻醉及手術所需要的基本條件。通過積極的內(nèi)科治療，使患者的病情和有關器官功能基本上都能滿足手術及麻醉的要求。而且手術時間盡量控制在1h以內(nèi)。

通過對本組患者治療的分析，筆者認為施行本手術時應注意以下幾個方面：（1）對高危患者的內(nèi)科疾病術前應高度重視，配合相關科室積極治療，使患者能較好耐受麻醉和手術。（2）雖然TUPKVP通常不會引起稀釋性低鈉血癥，但是如果手術時間較長，沖洗液吸收過多，可能會增加心臟及循環(huán)負荷。因此，對于手術時間超過1h、CVP較高且血壓穩(wěn)定者，靜脈注射呋塞米（一般用20mg）。（3）大量沖洗液易致患者體溫降低，術中應加強保溫措施，使用加溫（約40℃）的0.9%氯化鈉溶液沖洗，以減少低溫對心腦血管的影響。（4）對于糖尿病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病或殘余尿過多的患者，術前有條件最好行尿流動力學檢查，有利于手術適應證的選擇。（5）術中止血徹底，特別對于5、7、3、9點及精阜近端或兩側(cè)，切割時要平穩(wěn)、緩慢，做到充分徹底止血。（6）超過精阜的前列腺也要切除，否則影響術后排尿；在此處止血時切忌長時間電凝，以免傷及外括約肌。（7）對并發(fā)膀胱結(jié)石的患者，要先處理結(jié)石，后行TUPKVP，以免結(jié)石殘留前列腺窩創(chuàng)面而不能排出。

總之，TUPKVP是一種安全有效的治療方法，尤其適合治療高危BPH。

[1] 吳士彬,朱海濤,冀榮俊,等．低容量經(jīng)尿道前列腺電切術治療高危良性前列腺增生的臨床觀察[J]．中華泌尿外科雜志,2004,25(3):185-186．

[2] Hans Jreuter．泌尿系內(nèi)窺鏡手術圖譜[M]．鄭州:河南科學技術出版社,1989:6．

[3] 余良,劉春曉,張鳳林,等．經(jīng)尿道雙極汽化治療前列腺增生癥療效觀察(附50例報告)[J]．臨床泌尿外科雜志,2001,16(10):450-452．

[4] 高新,周祥福．微創(chuàng)泌尿外科手術與圖譜[M]．廣州:廣東科技出版社, 2007:187．

2012-10-09）

（本文編輯：沈叔洪）

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