錢建軍 張金喜

Gamma釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折58例

錢建軍 張金喜

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見損傷之一。目前,本病治療多采用手術(shù)內(nèi)固定以減少臥床時(shí)間，改善患者生活質(zhì)量，降低病死率。而手術(shù)內(nèi)固定有多根針或加壓空心釘固定、動(dòng)力髖螺釘（DHS）、動(dòng)力髁螺釘（DCS）、股骨近端解剖接骨板等方法。近年來以股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）及Gamma釘?shù)裙晒墙怂鑳?nèi)固定系統(tǒng)為主流趨勢。此類固定方式具有固定力臂短、彎矩小，作用在骨折端的折彎力相對較小，對骨折端具有加壓作用，加之遠(yuǎn)端鎖釘具有抗短縮及旋轉(zhuǎn)的能力，對轉(zhuǎn)子周圍骨折有很好的固定作用。隨著內(nèi)固定治療的增多，其相應(yīng)的并發(fā)癥也相繼出現(xiàn)，如內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、釘尖切割、釘尾部股骨骨折等。我院自2010年6月至2013年2月,共采用Gamma釘治療58例，其中有5例固定失誤，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例患者中，男25例，女33例。年齡58歲～90歲，平均67歲。左側(cè)27例，右側(cè)31例。按骨折AO分類方法，A1型（簡單經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折）20例，A2型（經(jīng)轉(zhuǎn)子粉碎骨折）32例，A3型（轉(zhuǎn)子間或大轉(zhuǎn)子下的橫形及反形骨折）6例。合并高血壓病18例，糖尿病6例，肺氣腫10例，有腦血管病史者10例。傷后1～7d（平均2d）入院。

1.2 治療方法 常規(guī)術(shù)前檢查，排除嚴(yán)重心、腦、肺疾病，請麻醉科會(huì)診，確定手術(shù)的可行性，爭取在傷后3d內(nèi)手術(shù)。采用硬膜外麻醉，患者仰臥于手術(shù)牽引床上，在C臂X線機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位，臀部墊高至股骨頸前傾角水平位，拍X線正側(cè)位片確認(rèn)復(fù)位良好后開始手術(shù)。采用大轉(zhuǎn)子上方小切口長約3～5cm左右，皮刀切開皮膚后用電刀切開各層組織，嚴(yán)格止血，切開臀筋膜，沿臀中肌纖維方向分開，顯露大粗隆頂點(diǎn)偏外開口器開口，分別用髓腔擴(kuò)大器逐一擴(kuò)髓后，置入長度適宜的伽瑪型髓內(nèi)釘（創(chuàng)生醫(yī)療器械公司生產(chǎn)），透視下置入頭頸拉力釘導(dǎo)針，C臂X線機(jī)透視確定導(dǎo)針在正側(cè)位上均位于中心位置，控制深度致股骨頭下0.5～1.0cm，測量導(dǎo)針外露部分。用等長的導(dǎo)針減去所測導(dǎo)針外露部分，即為導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)的長度，導(dǎo)針位置滿意后，頭頸部置入長度適宜的拉力釘，遠(yuǎn)折段1枚鎖釘固定，安裝尾冒。再次正側(cè)位X線透視確認(rèn)復(fù)位滿意，固定可靠，沖洗傷口，逐層縫合切口。手術(shù)時(shí)間為30～60min，平均40min，術(shù)中出血50～100ml。術(shù)后2d內(nèi)行心電監(jiān)護(hù)。對無禁忌證者常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣5 000u皮下注射7～14d，對骨質(zhì)疏松癥者用抗骨質(zhì)疏松藥物。術(shù)后次日囑患者起坐，活動(dòng)患肢；術(shù)后4d使用下肢功能康復(fù)器行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，2次/ d，每次1h；術(shù)后1周開始床上肌力訓(xùn)練，2周后扶雙拐下地不負(fù)重鍛煉，4周即可扶單拐行走；8～10周根據(jù)X線片骨折愈合情況決定是否去拐負(fù)重行走。對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，上述訓(xùn)練適當(dāng)推遲，術(shù)后常規(guī)股骨頸正側(cè)位拍X線片并觀察骨折復(fù)位質(zhì)量，跟蹤隨訪其療效。骨折復(fù)位質(zhì)量參照術(shù)后X線片作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)位良：在正、側(cè)位X線片上顯示骨折解剖復(fù)位,內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)對合情況良好。復(fù)位中：在正、側(cè)位X線片上顯示骨折力線好，但是內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位不良，主要骨折塊移位不超過3mm。復(fù)位差：在正、側(cè)位X線片上顯示骨折力線差,骨折塊分離明顯，內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)嚴(yán)重缺損。隨訪時(shí)間為6～ 20個(gè)月，平均15個(gè)月，直到患者骨折愈合或者X線片證實(shí)內(nèi)固定失敗。

1.3 結(jié)果 58例患者中56例獲得隨訪,隨訪時(shí)間為6～20個(gè)月，平均15個(gè)月；復(fù)位良40例、中10例、差6例。其中有2例術(shù)后3個(gè)月后出現(xiàn)釘尖切割，改用股骨近端解剖接骨板固定；1例術(shù)中出現(xiàn)繼發(fā)性股骨干骨折，1例術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)股骨干骨折，采用重建釘固定；1例出現(xiàn)骨折嚴(yán)重移位伴有骨質(zhì)疏松，采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2 討論

2.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療 手術(shù)切復(fù)內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折比保守治療病死率明顯降低，并有效地防止了髖內(nèi)翻的發(fā)生。轉(zhuǎn)子間骨折的堅(jiān)固內(nèi)固定和患者的早期活動(dòng)被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。目前國內(nèi)外應(yīng)用最多的內(nèi)固定是DHS和Gamma釘，也有學(xué)者采用解剖型髖動(dòng)力帶鎖鋼板內(nèi)固定取得了良好的療效[2]。Gamma釘形如γ型，從生物力學(xué)講，它的負(fù)重力線內(nèi)移，固定堅(jiān)固，可早期負(fù)重，穿釘準(zhǔn)確性要求高，不適用于髓腔細(xì)的患者。

2.2 手術(shù)適應(yīng)證 對大多數(shù)老年患者，是否手術(shù)，要根據(jù)傷前的生活自理能力和并存癥的輕重來定。高齡老人雖然手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，但不是絕對的，年齡本身并非手術(shù)禁忌證。如果無嚴(yán)重心、腦、肺疾病,并經(jīng)過麻醉科會(huì)診，估計(jì)能耐受手術(shù)則可進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)爭取在傷后3d內(nèi)進(jìn)行。

2.3 手術(shù)技術(shù)及注意 術(shù)前將患側(cè)臀部墊高至股骨頸前傾角水平位，這樣在術(shù)中便于控制前傾角的大小而直接水平穿針，在整個(gè)手術(shù)入路中，用電刀可減少出血，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。術(shù)前復(fù)位良好是手術(shù)的關(guān)鍵，牽引復(fù)位時(shí)，要注意X線正位片上內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)和側(cè)位片上后側(cè)的復(fù)位情況。開口位置在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏外前中三分之一處，開口位置不正確易導(dǎo)致擴(kuò)髓或置釘時(shí)股骨干骨折，髓內(nèi)釘要輕柔地向內(nèi)插入，避免暴力擊入。擰入遠(yuǎn)端螺釘時(shí)要將下肢調(diào)整至中立位，避免引起下肢內(nèi)旋畸形[3]。在打入導(dǎo)針時(shí)，C臂X線機(jī)下只有確認(rèn)導(dǎo)針在正側(cè)位片上均位于股骨頸中心位置，擰入的加壓釘才能保證在關(guān)節(jié)軟骨下10mm的安全位置，而不致從任何方向上由關(guān)節(jié)腔穿出。加壓釘釘長度要合適，太短或太長容易發(fā)生固定失效和釘尖切割。近年來許多學(xué)者注意到小轉(zhuǎn)子和股骨距內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)的復(fù)位，對骨折的穩(wěn)定性有非常重要的作用。本組由于是閉合復(fù)位穿釘，故未對小轉(zhuǎn)子進(jìn)行復(fù)位。

2.4 內(nèi)固定失誤原因分析 Baumgaertner認(rèn)為頂尖距（TAD）值如＞25mm則釘尖切割的機(jī)會(huì)明顯增大，如TAD值＞50mm則切割率高達(dá)60%[4]。本組2例頂尖切割者TAD值均＞30mm，也證明了術(shù)中注意保持良好的TAD值的重要性。開口位置不正確易導(dǎo)致擴(kuò)髓或置釘時(shí)股骨干骨折，髓內(nèi)釘要輕柔地向內(nèi)插入，避免暴力擊入，本組2例出現(xiàn)股骨干骨折均與此相關(guān)。對嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者，要慎重手術(shù)或使用螺旋刀片且術(shù)后不要早期活動(dòng)，以免引起不良后果。

2.5 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后強(qiáng)調(diào)早期下床活動(dòng)而不是早期負(fù)重行走，筆者認(rèn)為任何堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定都不能代替骨性愈合的重要性，對骨質(zhì)疏松者，更應(yīng)避免早期負(fù)重，以防止刀片刃部或粗螺絲釘尖部切割股骨頸造成內(nèi)固定松動(dòng)。術(shù)后并發(fā)癥中以神志不清、嗜睡、肺炎最易導(dǎo)致死亡，對上述并發(fā)癥要及時(shí)查明原因，迅速作出處理，必要時(shí)請相關(guān)各科協(xié)助診治，以避免不良后果發(fā)生。

[1] 卡納爾．坎貝爾骨科手術(shù)學(xué) [M]．10版．濟(jì)南:山東科技出社,2005: 2758-2972．

[2] 孫勁,王度,付納新,等．解剖型髖動(dòng)力帶鎖鋼板和Gamma釘治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較研究[J]．中國矯形外科雜志,2010,07 (13):1074-1075．

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2013-02-18）

（本文編輯：田云鵬）

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