張雪鋒 潘文良 李婷 錢利華 張琨 殷瑞 胡海敏

氣管主支氣管外傷性破裂6例診治分析

張雪鋒 潘文良 李婷 錢利華 張琨 殷瑞 胡海敏

外傷性氣管、主支氣管破裂臨床較少見，往往病情危重，且容易誤診和漏診。我院收治6例外傷性氣管、主支氣管破裂?，F(xiàn)探討早期診治經(jīng)驗，總結(jié)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2007-01—2012-08我院收治6例氣管、主支氣管外傷性破裂患者，男4例，女2例，年齡8～78歲。均為體檢發(fā)現(xiàn)頸部氣管有破裂口，纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管或支氣管破裂，術(shù)中明確診斷。其中交通事故傷3例，銳器傷2例，高處墜落傷1例。受傷至就診時間30min～2h。臨床表現(xiàn)為：（1）2例銳器傷患者的為頸部受傷處有氣管破裂口、隨呼吸創(chuàng)口有氣體進(jìn)出、發(fā)聲困難。（2）2例頸胸部鈍性傷所致氣管破裂表現(xiàn)為呼吸困難、咯血、頭頸胸部皮下氣腫，頸胸部CT表現(xiàn)氣管內(nèi)徑變窄、氣管外周積氣、皮下氣腫明顯、縱隔氣腫明顯、少量氣胸，皮下切開不能緩解皮下氣腫，其中1例氣管完全性斷裂患者氣管插管進(jìn)入聲門后推進(jìn)困難、呼吸機(jī)機(jī)械通氣時氣道高壓、小潮氣量、雙肺呼吸音基本消失、難以糾正的低氧血癥。（3）2例主支氣管破裂表現(xiàn)呼吸困難、咯血、皮下氣腫，胸腔閉式引流大量氣泡逸出，但氣急仍緩解不明顯，X線胸片和胸部CT表現(xiàn)為氣胸。臨床診斷：氣管損傷4例（1例為氣管中下段完全性斷裂、3例為中上段不完全性斷裂）；主支氣管損傷2例（右側(cè)完全斷裂、不完全斷裂各1例）。

1.2 方法 本組采用全身復(fù)合麻醉下行氣管修補(bǔ)術(shù)3例。另1例肺門撕裂傷合并主氣管斷裂行全肺切除術(shù)。1例上段氣管合并喉損傷采用氣管造瘺術(shù)。

2 結(jié)果

6例患者中，1例氣管完全斷裂因持續(xù)低氧血癥出現(xiàn)心跳停止死亡；另1例多發(fā)傷死于多臟器功能衰竭；其余4例搶救成功，無感染、氣管胸膜瘺或氣管狹窄并發(fā)癥，均已隨訪半年，恢復(fù)良好。

3 討論

銳器致氣管、主支氣管損傷的診斷相對較簡單，但需了解銳器的形狀、大小、進(jìn)入深度和方向，有無頸部血管、神經(jīng)及甲狀腺等損傷。鈍性胸頸部傷所致頸段氣管、胸段部氣管和主支氣管損傷，除醫(yī)源性損傷外，原因常較明確。大部分鈍性外傷致大氣道破裂的機(jī)制并不完全清楚，可能的機(jī)制是：（1）突然巨大的前后方向的壓力作用于胸廓，導(dǎo)致其前后徑變小橫徑增寬，肺相對于胸廓是固定的，這時向兩側(cè)牽拉的力量作用于隆突，如果側(cè)牽的力量超過氣道，支氣管的彈性就會發(fā)生氣道破裂；（2）外傷時聲門緊閉導(dǎo)致氣道內(nèi)壓力突然增高，超過了氣道的彈性可導(dǎo)致膜部或軟骨環(huán)破裂；（3）減速性損傷導(dǎo)致的剪切力作用于氣道相對固定點(diǎn)，如環(huán)狀軟骨或隆突，可導(dǎo)致破裂[1]。了解這些機(jī)制有助于診斷氣道損傷的臨床思維判斷。

下列幾點(diǎn)可作為早期氣管、主支氣管損傷的診斷依據(jù)：（1）頸胸部創(chuàng)傷后短時間內(nèi)出現(xiàn)極度呼吸困難、發(fā)紺、嚴(yán)重的縱隔和皮下氣腫[2]；（2）胸腔閉式引流持續(xù)大量氣體逸出，呼吸困難無明顯改善，但需排除胸腔閉式引流管插入了肺實(shí)質(zhì)；（3）氣管、主支氣管的損傷導(dǎo)致氣道內(nèi)血凝塊堵塞、氣管變形斷裂使得雙肺或患側(cè)肺呼吸音降低或消失；（4）胸部X線片見“垂肺征”[3-4]；（5）氣管插管進(jìn)入聲門后推進(jìn)困難并出現(xiàn)氣道內(nèi)高壓。本組6例患者均符合上述3項表現(xiàn)。頸部和胸部CT檢查，必要時行氣管支氣管三維重建有助于早期明確診斷，但早期纖維支氣管鏡檢查有時必不可少，原因如下：（1）及時有效的診斷方法，可及早明確損傷的部位和程度；（2）有助手術(shù)方法的選擇；（3）部分單肺通氣患者必須行纖維支氣管鏡檢查；（4）部分患者存在氣管嚴(yán)重破裂、成角畸形等情況下，行氣管插管氣囊充氣操作或惡心、嘔吐等動作使氣管受牽拉，均可導(dǎo)致氣管完全斷裂，故對所有行纖維支氣管鏡檢查患者需準(zhǔn)備纖支鏡引導(dǎo)下的氣管插管。本組有2例行纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)1例右支氣管破裂、1例氣管破裂處成盲端（后術(shù)中證實(shí)氣管完全離斷傷，斷裂處距隆突約7.0cm），該例氣管完全斷裂的患者氣道通氣功能并非完全喪失，可能通過氣管斷端處的氣腫間隙有部分氣體交換。

氣管破裂位置決定手術(shù)方法，氣管上2/3段可采用頸部切口，氣管下1/3段或主支氣管損傷則經(jīng)胸腔探查手術(shù)。氣管和右支氣管的損傷采用右后外側(cè)切口，若局限于左主支氣管，則經(jīng)左后外側(cè)切口[5]。頸胸間氣管破裂及時正確判斷其位置、破裂嚴(yán)重程度非常重要,但又較困難，病情危急患者經(jīng)胸探查可能是首先的搶救方案。

[1] Person F G,Cooper J D,Dealauriers J,et al．Thoracic Surgery [M]．2nd．Beijing:Health Science Asia,Elsevier Science,2002: 1820．

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2012-11-22）

（本文編輯：楊麗）

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