黃煒 鄒偉榮 季必宏 韓業(yè)紅

乳腺癌改良根治術(shù)后皮瓣壞死的防治

黃煒 鄒偉榮 季必宏 韓業(yè)紅

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，目前治療乳腺癌的主要手段仍是早期施行根治性手術(shù)[1]。皮瓣壞死是乳腺癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生，傷口愈合時間延長，會使患者的住院時間延長，痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)增加，同時會影響術(shù)后放療、化療的實施，進而影響患者的預(yù)后，所以防治乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死具有重要的臨床意義。本院2004-01—2009-01對106例乳腺癌根治手術(shù)患者采取綜合措施預(yù)防皮瓣壞死，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組106例乳腺癌患者均為女性，年齡25～76歲，中位年齡54歲；其中左乳51例，右乳55例；腫瘤位于外上象限51例，外下象限21例，內(nèi)下象限19例，內(nèi)上象限15例；患者均經(jīng)病理檢查確診，其中浸潤性導(dǎo)管癌39例，浸潤性小葉癌32例，乳頭狀癌11例，髓樣癌7例，黏液腺癌5例，Paget病3例，導(dǎo)管內(nèi)癌9例；根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會建議的TMN分期法，Ⅰ期23例，Ⅱ期67例，Ⅲ期16例；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移55例,中央淋巴結(jié)和尖淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例，胸肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例，肩胛下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例，外側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例（其中1個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者61例，2個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者32例，3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者13例）?；颊咝g(shù)前未合并糖尿病、高血壓、急性炎癥等疾病。

1.2 手術(shù)方法 106例全部采用改良根治術(shù)，術(shù)中及術(shù)后預(yù)防皮瓣壞死的措施主要有：（1）盡量選擇橫梭形切口，如因腫瘤位置關(guān)系可選擇自外上至內(nèi)下的略斜切口，切緣與腫瘤距離3cm以上。（2）將1/400腎上腺素鹽水均勻注入待分離皮瓣的皮下，使皮瓣與皮下組織相對分離，然后用大刀片快速均勻地分離皮瓣，電刀點狀止血。（3）充分游離皮瓣，避免在張力下縫合，如果張力過大，通過轉(zhuǎn)移皮瓣彌補皮瓣缺損。（4）術(shù)后常規(guī)于腋下、胸骨旁置管持續(xù)負(fù)壓吸引，防止皮下積液和皮瓣壞死。（5）術(shù)后胸帶適當(dāng)加壓包扎。

1.3 皮瓣壞死的判斷標(biāo)準(zhǔn) 以皮瓣及切緣表皮呈蒼白色，出現(xiàn)水泡，皮膚呈暗黑色作為不完全壞死，皮膚呈紫黑色作為完全壞死。壞死區(qū)域?qū)挾龋?cm為輕度壞死，2～5cm為中度壞死，＞5cm為重度壞死[2]。

1.4 結(jié)果 本組患者術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死16例（發(fā)生率為15.1%），其中輕度壞死11例，中度壞死5例。均給予換藥和30%硫酸鎂濕覆治療，處理后創(chuàng)面均愈合，皮瓣愈合時間12～58d，平均27d，無患者因皮瓣壞死而需植皮。

2 討論

國外文獻報道皮瓣壞死的發(fā)生率為10%～60%[3]，國內(nèi)曾有報道為17.98%[4]，本組患者為15.1%。皮瓣發(fā)生壞死的原因有多種，但不外乎以下主要幾條，故應(yīng)采取的防治措施也應(yīng)針對這些原因。

2.1 切口選擇不合適 手術(shù)切口選擇是否合適與皮瓣愈合是否良好關(guān)系密切。取縱向切口縫皮時，由于橫向皮膚張力大，勉強縫合后繃緊的皮膚影響皮下血運，難以形成皮下毛細(xì)血管網(wǎng)，可致皮瓣壞死。相對于縱向切口，橫向切口更符合胸部皮膚解剖特點，可減小皮膚縫合時的張力[5]，促進皮下血液循環(huán)[6]，降低皮瓣壞死的發(fā)生率。

2.2 皮瓣過厚或過薄 游離皮瓣時，雖然皮下脂肪中的垂直血管被破壞，但其中仍存在豐富的血管網(wǎng)，它對維持皮瓣的血運，防止皮瓣壞死起著重要的作用[7]。如果皮瓣過厚，不僅容易殘留腫瘤組織而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，而且會妨礙皮膚與皮下組織的接觸生長，影響皮膚的血運。相反，皮瓣太薄，損傷皮下毛細(xì)血管網(wǎng)，同樣也影響了皮瓣的血運，也易導(dǎo)致皮瓣壞死。本組106患者均采用中厚皮瓣，保留真皮層，較好保證了術(shù)后皮瓣的血供，并減少了皮瓣張力，使皮瓣與胸壁緊密粘合，避免皮下積液。故保留合適的皮下脂肪層是預(yù)防皮瓣壞死的一項重要措施，一般皮瓣厚度約2mm較為理想。

2.3 皮瓣張力過大或過小 皮瓣張力過大是發(fā)生皮瓣壞死的一個重要原因。皮瓣張力大時，皮瓣中的小靜脈會因牽拉變細(xì)，繼而引起靜脈回流受限，間接影響小動脈供血，致使皮瓣血循環(huán)不良，引起皮瓣壞死。相反，皮瓣張力過小時，皮瓣不能與胸壁良好附著，又會導(dǎo)致皮下積液、皮瓣壞死，故適當(dāng)?shù)钠ぐ陱埩Ψ浅Ｖ匾p合時皮瓣應(yīng)與胸壁緊貼有一定張力。本組16例患者發(fā)生皮瓣壞死，其中有6例考慮與皮瓣張力過大有關(guān)。皮瓣縫合時若張力過大，采用多小切口減張法縫合能取得良好效果。

2.4 電刀使用不當(dāng) 過度使用電刀可增加術(shù)后皮瓣壞死及皮下積液的概率[9]，其原因在于術(shù)后24h真皮層會有新的毛細(xì)血管形成，若過度使用電刀可使組織間的血管閉合，從而引起皮緣壞死。其次，高頻電刀可使切口局部產(chǎn)生高溫，燙傷皮膚和皮下組織，容易導(dǎo)致皮瓣壞死。我們對本組患者實施手術(shù)時，將電刀功率控制在30W以下，以防過高溫度對局部組織造成損傷；電刀的移動速度均勻而快速，盡量減少電刀與皮瓣的接觸面積和時間，防止燒灼時間過長使局部組織蛋白質(zhì)變性凝固，影響皮下血液循環(huán)。

2.5 引流管放置不當(dāng) 皮下積液是乳腺癌術(shù)后的常見并發(fā)癥，究其原因與術(shù)中止血不徹底，術(shù)后微血管及淋巴管再度開放，脂肪液化，引流不充分，加壓包扎不均勻，導(dǎo)致淋巴液積聚有關(guān)[10]。皮下積液會導(dǎo)致皮瓣“漂浮”，影響術(shù)后毛細(xì)血管網(wǎng)的建立，從而間接導(dǎo)致皮瓣壞死，故必須放置引流管。傳統(tǒng)方法是于腋下放置一根引流管，但有資料顯示，與單管引流相比，腋下和胸骨旁的雙管引流可更好地引流出患處的積血、積液，有效防止術(shù)后皮瓣壞死。本組患者均采用雙重置管引流，同時予以良好的護理措施，有效降低了皮下積液及皮瓣壞死的發(fā)生率。

2.6 創(chuàng)面包扎松緊不合適 一般來說，手術(shù)創(chuàng)面縫合后加壓包扎可以消除真皮層下的腔隙，預(yù)防皮下積液，但是敷料敷貼凹凸不平或者胸帶包扎過緊或過松，都易引起皮瓣壞死。因此，在手術(shù)結(jié)束時及術(shù)后換藥時都要注意創(chuàng)面包扎松緊適宜。

2.7 創(chuàng)面感染 乳腺癌患者手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)中對局部組織的破壞較嚴(yán)重，術(shù)后患者的免疫力下降，容易引起感染，而感染也是造成皮瓣壞死的重要原因，故術(shù)后應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防感染。

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2012-11-09）

（本文編輯：沈叔洪）

311600 建德市第一人民醫(yī)院普通外科