梁東海郭艷江葉紅暉夏永梅

1.日照市東港區(qū)人民醫(yī)院影像科，山東日照276800；2.日照市結(jié)核病防治所放射科，山東日照276800；3日照市東港區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東日照276800

腦微出血是由于腦內(nèi)微小血管病變所導(dǎo)致的微小出血，是一種腦實質(zhì)亞臨床損害,臨床上沒有或缺少相應(yīng)的癥狀和體征，僅在MRI檢查時被發(fā)現(xiàn)，又被稱為點狀出血(intracerebral petechial hemorrhages,IPH)[1]。在MRI應(yīng)用于臨床以前，由于沒有明顯的臨床癥狀[2]和特異的檢查方法，腦微出血很少被發(fā)現(xiàn)、很少有報道，隨著磁共振技術(shù)的進步，特別是T2*WI及SWI的出現(xiàn)，腦微出血逐漸被臨床認識，對其影像表現(xiàn)的研究越來越多。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院20010年9月—2012年12月收治的31例微出血的病例，其中26例有擴散加權(quán)成像和T2*WI、5例有SWI和T2*WI。

1.2 主要設(shè)備和材料

所有病例采用1.5T磁共振成像儀顱腦正交線圈進行顱腦磁共振掃描。圖像觀察及病灶測量采用眾陽醫(yī)學(xué)影像存檔與傳輸系統(tǒng)，圖像監(jiān)視器采用巨鯊醫(yī)療醫(yī)學(xué)影像專用監(jiān)視器。

1.3 掃描參數(shù)

顱腦磁共振掃描參數(shù)如表1所示。

1.4 圖像處理及分析

所有MRI及CT掃描圖像均經(jīng)2位高年資影像科診斷大夫采用巨鯊醫(yī)療醫(yī)學(xué)影像專用監(jiān)視器進行讀片，利用眾陽醫(yī)學(xué)影像存檔與傳輸系統(tǒng)測量病灶大小并書寫報告。

將26例微出血病例的圖像分為DWI+MRI常規(guī)序列(橫斷位T2-Flair、T1WI、T2WI， 矢狀位或冠狀位T2WI)、T2*WI+MRI常規(guī)序列兩組（分別編為1、2組），將兩組圖像分別交由兩名高年資影像診斷醫(yī)生觀察，統(tǒng)計診斷結(jié)果、病灶數(shù)量，并對比其結(jié)果、采用配對2×2列聯(lián)表資料的χ2檢驗作統(tǒng)計學(xué)分析（α=0.05）。

將5例微出血病例的圖像分為SWI+MRI常規(guī)序列、T2*WI+MRI常規(guī)序列兩組（分別編為3、4組），將兩組圖像分別交由兩名高年資影像診斷醫(yī)生觀察，統(tǒng)計診斷結(jié)果、病灶數(shù)量。

表1 MRI各序列參數(shù)

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件，采用配對2×2列聯(lián)表資料的χ2檢驗作統(tǒng)計學(xué)分析（α=0.05）

2 結(jié)果

2.1 各組診斷結(jié)果及發(fā)現(xiàn)個數(shù)

1、2組影像診斷醫(yī)生均診斷了26例微出血，但是確診病灶的數(shù)目不同，其中1組診斷微出血病灶數(shù)為63個，而2組診斷微出血病灶數(shù)為119個。

3、4組影像診斷醫(yī)生均診斷了5例微出血，但是病灶的數(shù)目不同，其中3組診斷微出血病灶數(shù)為68個，而4組診斷微出血病灶數(shù)僅為31個。

2.2 微出血相關(guān)組別統(tǒng)計學(xué)分析

1、2組影像醫(yī)師均診斷了微出血，但確定的病灶數(shù)目差別較大，第1組診斷的病灶數(shù)僅為第2組的52.9%。經(jīng)配對2×2列聯(lián)表 χ2檢驗，χ2=56，由于 ν0.005,1=7.88，所以得出P＜0.005，兩組結(jié)果差別有統(tǒng)計學(xué)意義，也就是說T2*WI對微出血的敏感性比DWI高。

3、4組診斷醫(yī)師也都診斷了微出血，但確診的病灶數(shù)也有較大差別，第4組診斷的病灶數(shù)僅為第3組的45.6%。經(jīng)配對2×2列聯(lián)表 χ2檢驗，χ2=35.03，由于 ν0.005,1=7.88， 所以得出P＜0.005，兩組結(jié)果差別有統(tǒng)計學(xué)意義，可以認為SWI診斷微出血的敏感性比T2*WI高。

2.3 微出血在MRI各序列上的影像表現(xiàn)

微出血在b0和b1000圖像上均為大部極低信號周圍少許稍高信號，ADC上為小于病灶范圍的信號缺失 （或者稱為極低信號），但對病灶的敏感性較SWI及T2*WI低。SWI上微出血主要表現(xiàn)為極低信號，T2*WI僅能顯示部分病灶、呈低信號，T2WI及水抑制像僅能顯示微出血較大病灶中的一小部分、僅表現(xiàn)為稍低信號，T1WI僅能顯示部分呈高信號的病例。

3 討論

3.1 腦微出血的演變過程

腦微出血的演變過程與腦出血一致，在超急性期-急性期-亞急性期-慢性期的過程中，微出血在T1WI及T2WI上分別經(jīng)歷等-等-高-低、略高或等-低-高-高的演變[3]。由于腦微出血是腦實質(zhì)亞臨床損害,缺少或沒有相應(yīng)的臨床癥狀和體征，所以很少有超急性期、急性期的微出血被發(fā)現(xiàn),檢查中發(fā)現(xiàn)的大多是亞急性期或慢性期的。

我們搜集到的微出血病例絕大多數(shù)為陳舊性微出血病灶（如圖1所示），僅有1例亞急性期微出血（如圖2所示）。

3.2 腦微出血的MRI成像基礎(chǔ)及相關(guān)序列

微出血中所含的去氧血紅蛋白及含鐵血黃素均為順磁性物質(zhì)，均能引起局部磁場不均勻，再加上順磁性物質(zhì)的磁敏感效應(yīng)[3]，為MRI檢出微出血病灶提供了可能。

由于腦微出血病灶較小而且周圍無水腫，而且MRI常規(guī)序列（T1WI、T2WI、T2-Flair）對局部磁場不均勻敏感性不高，因而診斷困難。需指出的是雖然MRI常規(guī)序列對微出血不敏感，但是T1WI對亞急性期微出血的診斷價值較大、為高信號。

對磁場的局部不均勻性較敏感的EPI-DWI、T2*WI、SWI，使得在這些序列上微出血得以檢出。我們所收集的腦微出血病例中，DWI僅顯示了部分病灶（T2*WI的52.9%），分析其未顯示的病灶大多位于腦回表面，而對于腦表面下的病灶顯示效果也比T2*WI稍差、但是比MRI常規(guī)序列敏感性高。另外T2*WI顯示的病灶僅占SWI病灶的45.6%，提示T2*WI顯示微出血的敏感性不如SWI高。綜上所述SWI對腦微出血的敏感性最高，其后依次為T2*WI、DWI。

3.3 SWI的成像原理及對腦微出血診斷的價值

SWI是一個采用完全流動補償、薄層重建的高分辨的三維梯度回波序列，可以充分顯示組織之間的磁敏感特性差別，對出血、鐵離子的沉積等敏感性極高，對小靜脈的顯示效果極佳。由于磁敏感加權(quán)成像是三維采集，因此可以對其進行最小密度投影（minimum intensity projection，mIP）重建來顯示腦部整體小靜脈的情況。和CT、其它傳統(tǒng)MRI序列相比，SWI是顯示腦微出血的最好方法[3]。

3.4 腦微出血的鑒別診斷

腦微出血的診斷需除外小靜脈、鈣化和腦淀粉樣血管病。通過SWI的厚層mIP重建，可以排除小靜脈的可能。對于鈣化，腦內(nèi)鈣化出現(xiàn)的部位大多在蒼白球，其余部位發(fā)病率不高，即使有結(jié)合CT也能診斷。腦淀粉樣血管病的表現(xiàn)與微出血基本一致，但其病史不同，腦淀粉樣血管病患者很少有高血壓病史、而且此類患者有進行性癡呆的病史。微出血患者大多有高血壓病史，很少有癡呆的病史。

4 結(jié)語

磁共振成像對腦微出血有較高的診斷價值。在顱腦MRI掃描在常規(guī)序列掃描的同時，一般會做DWI掃描。如果DWI掃完后，如果懷疑有微出血病灶、在病情允許時，應(yīng)加掃SWI，如果沒有SWI序列也可以用T2*WI代替，以便準(zhǔn)確評估病人情況、為臨床治療提供依據(jù)。

[1]Huang Z,Yin Q,Sun W,et al.Microbleeds in ischemic stroke are associated with lower serum adiponectin and higher soluble E-selectin levels[J].J Neurol Sci，2013，2.doi:pii:S0022-510X(13)02824-4.10.1016/j.jns.2013.07.2513.

[2]Klarenbeek P,van Oostenbrugge RJ,Rouhl RP,et al.Ambulatory Blood Pressure in Patients With Lacunar Stroke:Association With Total?MRI?Burden of Cerebral Small Vessel Disease[J].Stroke,2013,27.

[3]鄭曄,楊蔚,李德剛,等.腦膜瘤常規(guī)MRI成像、DWI及～1H-MRS的影像學(xué)特點[A].第六屆西部介入放射學(xué)術(shù)會議寧夏醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會第四屆年會介入放射學(xué)新技術(shù)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班論文匯編[C].2009.