李 俊

吉林省梅河口市醫(yī)院，吉林梅河口135000

隨著對急性心肌梗死發(fā)病機(jī)制的深入研究,溶栓抗凝已成為急性心肌梗死治療的重要手段,溶栓治療可明顯地限制縮小和心肌壞死的范圍,保護(hù)左心室功能,改善心肌梗死患者的近期和遠(yuǎn)期;產(chǎn)后,但溶栓療法往往受到患者發(fā)病后的就診時(shí)間和醫(yī)療條件等因素的限制,因此,心肌梗死后的抗凝治療日益受到重視,盡管早在80年代初就已肯定靜注肝素可降低急性心肌梗死的病死率和再梗死率[1],但國內(nèi)這方面的臨床研究報(bào)道較少,作者就小劑量肝素治療急性心肌梗死做了初步臨床觀察,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例選自我院內(nèi)科1997年7月—2002年4月收入住院的急性心肌梗死患者,均符合1979年國際心臟學(xué)會(huì)及WHO關(guān)于心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn).病人分為兩組,治療組22例,男16例,女6例,年齡38～85歲,平均61歲。梗死部位：下壁4例，下壁正后壁6例，廣泛前壁3例，前壁2例，前壁前間壁5例，心內(nèi)膜下2例。同期住院的另一療區(qū)18例急性心肌梗死患者做為對照組，男14例，女4例，年齡39～76歲,平均59歲。梗死部位：下壁正后壁5例，下壁3例，前壁前間壁4例，前壁2例，廣泛前壁2例，心內(nèi)膜下2例，梗死部位兩組比較無顯著差異。發(fā)病距入院時(shí)間均在24 h以內(nèi)。

1.2 治療方法

治療組除給予監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、小劑量阿司匹林及靜滴硝酸甘油、極化液等常規(guī)治療外，加用肝素50～100 mg/d,溶于5%葡萄糖或生理鹽水250～500 mL中靜滴，連用7 d。用藥前后檢查出凝血時(shí)間，血小板等，部分病人做了凝血酶原時(shí)間測定，有出血病史或出血傾向者未納入本組。對照組除不使用肝素外，其他治療與對照組基本相同，兩組病人觀察2周，項(xiàng)目包括生命體征，胸痛或胸悶等臨床癥狀，并發(fā)癥，病死率，心電圖，心肌酶譜以及肝素的不良反應(yīng)等。

2 結(jié)果

臨床癥狀 治療組19例(86%)胸痛或胸悶等自覺癥狀在24 h內(nèi)緩解或改善,對照組有11例(60%),兩組比較差異顯著(χ2=1.65，P＜0.05)。 并發(fā)癥：治療組發(fā)生嚴(yán)重心律失常8例（44%），心力衰竭4例（22%），休克4例（22%），兩組比較治療組明顯減少（χ2=3.28，P＜0.01）。 病死率：治療組死亡2例（9%），對照組死亡4例（22%），治療組明顯低于對照組（χ2=2.93，P＜0.01）。 心電圖：兩組ST段恢復(fù)時(shí)間與幅度比較無顯著差異。肝素的不良反應(yīng)：有2例病人肝素治療（100 mg/d）后第7天出現(xiàn)散在皮膚瘀點(diǎn)及靜滴注射部位瘀斑，停藥后消退，凝血時(shí)間雖較治療前有所延長，但仍在正常范圍，其它病人未見出血現(xiàn)象，血小板計(jì)數(shù)輕度減少，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

臨床研究提示，急性心肌梗死的早期（發(fā)病1周內(nèi)）血液處于高凝狀態(tài)，葉素是一族天然酸性粘多糖，是直接的抗凝劑，作用強(qiáng)而迅速，可阻止凝血酶形成和血小板粘附，聚集和釋放，改變血粘度，促進(jìn)血液流動(dòng)，增加血細(xì)胞表面和血管內(nèi)壁負(fù)電荷，增強(qiáng)血管壁的抗栓作用[2]。除了抗凝、抗血栓作用外，肝素還有促纖溶、降血脂、抗血管平滑肌增生等多方面作用。近年有學(xué)者證實(shí)，急性心肌梗死后肝素治療不僅能增強(qiáng)冠狀側(cè)支循環(huán)，使阻塞區(qū)血流增加，有益于維持受損心肌區(qū)的室壁運(yùn)動(dòng)，并可預(yù)防左室附壁血栓、維持左室功能，減少反復(fù)缺血的發(fā)生，防止血管在閉塞[3]。我們對急性心肌梗死患者在硝酸甘油等常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用肝素靜滴，試圖通過解除冠狀痙攣，糾正高凝狀態(tài)，以期收到溶栓抗凝的效果，本項(xiàng)研究表明，小劑量肝素治療急性心肌梗死可較快緩解和改善臨床癥狀，減少并發(fā)癥并降低病死率.與對照組比較,有顯著差異。心肌梗死的原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈血供急劇減少或中斷引起的心肌嚴(yán)重缺血所致，其臨床癥狀包括持續(xù)性胸骨后疼痛，心肌酶譜異常、心電圖的改變，甚至發(fā)生發(fā)熱、心律失常，心力衰竭或休克。動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病的共同特點(diǎn)為非炎癥性的動(dòng)脈增生或退行改變，導(dǎo)致管壁增厚，失去彈性及管腔縮小，合并多種病變包括脂質(zhì)及出血、血栓的形成，纖維增生及鈣質(zhì)沉著。平滑肌細(xì)胞的增生被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的主要表現(xiàn)之一，大量的膠原纖維沉積導(dǎo)致官腔嚴(yán)重狹窄及心肌供血不足。本研究顯示，肝素治療后86%的患者胸痛等癥狀緩解，而對照組60%的患者相關(guān)癥狀緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)治療組死亡率 （9%）明顯小于對照組死亡率（22%）。表明肝素對于緩解心肌梗死癥狀及改善預(yù)后有重要意義。陳麗萍及梁顯湛等研究表明[4-5]，低分子肝素聯(lián)合尿激酶治療急性心肌梗死效果顯著，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致。

4 結(jié)語

小劑量肝素治療急性心肌梗死，無需相關(guān)監(jiān)測，療效可靠，值得臨床推廣。

[1]黨立群.急性心肌梗死患者兩種不同形態(tài)ST段抬高的臨床意義[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011（7）:141.

[2]Collet JP,Huber K,Cohen M,et al ATOLL Investigators.A Direct Comparison of Intravenous Enoxaparin With Unfractionated Heparin in Primary Percutaneous Coronary Intervention(from the ATOLL Trial)[J].Am J Cardiol，2013.doi:pii:S0002-9149(13)01510-5.10.1016/j.amjcard，2013.07.003.

[3]Showkathali R,Davies JR,Parker M,et al.Comparison of bivalirudin with heparin versus abciximab with heparin for primary percutaneous coronary intervention in"Real World"practice[J].Cardiovasc Revasc Med，2013.doi:pii:S1553-8389(13)00114-0.10.1016/j.carrev.2013.07.006.

[4]陳麗萍，周萬先，武俊華.低分子肝素聯(lián)合尿激酶治療急性心肌梗死43例療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，151（23）:39-40.

[5]梁顯湛.尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性心肌梗死療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2011（19）:93.