段效軍 陳艷萍 仇 君

湖南省兒童醫(yī)院，湖南長沙410007

氣管、支氣管異物是重要的兒科呼吸道疾病之一，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命，快速準(zhǔn)確的診斷是降低并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率的重要前提，其診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查，最終需通過纖維支氣管鏡檢查確診。近年來多層螺旋CT三維重建技術(shù)日臻成熟，并在已廣泛應(yīng)用于氣管、支氣管異物的診斷，但鮮有學(xué)者探討其在氣管、支氣管異物診斷應(yīng)用中局限性。本文回顧性總結(jié)了采用多層螺旋CT三維重建對兒童氣管支氣管異物進(jìn)行診斷的支氣管異物病例，分析其臨床特點。旨在探討多層螺旋CT三維重建對不同部位兒童氣管、支氣管異物的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月—2013年2月在湖南省兒童醫(yī)院住院、應(yīng)用纖維支氣管鏡診斷的114例氣管支氣管異物患兒為研究對象，其中男76例，女38例，年齡6個月～12歲，平均年齡(2.28±1.80)歲，其中l(wèi)～3歲的患兒82例(71.93%)。病程1 d～9個月。主要臨床表現(xiàn)包括刺激性咳嗽、喘息、發(fā)熱、咳痰，甚至咯血。73例(64.04%)有異物吸入史，其余41例(35.96%)無明確異物吸入史。

1.2 檢查方法

114例患兒纖維支氣管鏡檢查前均行胸部多層螺旋CT三維重建掃描，不合作患兒口服50～100mg/kg體重10%水合氯醛鎮(zhèn)靜。掃描設(shè)備為西門子產(chǎn)Sensation 64層螺旋CT掃描機(jī)。受檢者取仰臥位，掃描參數(shù)：層厚1mm，層距1mm，螺距1.4mm，電壓100kV，電流250或300mA，掃描結(jié)束后將所得圖像轉(zhuǎn)入Leonardo工作站。三維重建方法：曲面多平面重組(CMPR)、多平面重建(MPR)、最小密度投影法(MinIP)等。

1.3 圖像分析

由放射科醫(yī)師盲法分析CT軸位、MPR、CMPR、MinIP圖像。直接征象包括觀察到異物本身、異物位置、大小、形態(tài)、橫向及縱向范圍，管腔有無狹窄及狹窄程度。間接征象包括局部阻塞性肺氣腫、肺實變、肺不張、縱膈移位等。所得結(jié)果與纖維支氣管鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對照。

1.4 統(tǒng)計分析

使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包，多組率的統(tǒng)計分析采用Pearsonχ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 異物的部位與性質(zhì)

114例患兒纖維支氣管鏡檢查結(jié)果：氣管異物26例，其中處于氣管上段近聲門處17例、氣管中段3例、氣管下段6例。右主支氣管異物33例，左主支氣管異物31例，葉及葉以下支氣管異物24例。植物類異物104例(91.23%)，分別為瓜子40例、花生米37例、豆類10例、板栗9例、堅果8例，非植物類異物10例(8.77%)，分別為塑料玩具5例，骨片4例，筆帽1例。

2.2 氣管、支氣管異物的CT表現(xiàn)

66例CT提示支氣管異物，陽性率為57.89%。其中25例表現(xiàn)為直接征象，顯示異物本身，表現(xiàn)為氣管或支氣管腔內(nèi)不同形態(tài)的局限性高密度影，占CT陽性病例37.88%。51例伴有局部阻塞性肺氣腫，呈一側(cè)或一葉肺透亮度增高，并見縱膈向健側(cè)移位，占CT陽性病例77.27%。10例表現(xiàn)為阻塞性炎癥，呈局部片狀或斑片狀高密度影。6例伴有阻塞性肺不張，表現(xiàn)為肺體積縮小，呈軟組織密度，縱膈向患側(cè)移位。

114例患兒中氣管異物病例的CT陽性率最低，僅7.70%，其次為1級以下支氣管異物病例，CT陽性率為58.33%，右主支氣管異物、左主支氣管異物病例的CT陽性率相對較高，分別為81.82%、74.19%。差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.0001），詳見表1。

表1 不同部位兒童氣管、支氣管異物的多層螺旋CT三維重建陽性率

3 討論

氣管、支氣管異物是兒科常見急癥之一，多發(fā)生于5歲以下兒童，因小兒喉咽反射不健全及咀嚼功能不完善，易將異物吸入呼吸道。1歲以內(nèi)的意外死亡病例40%是由呼吸道異物所致[1]，因此必須及時明確診斷，經(jīng)支氣管鏡取出。近年來隨著多層螺旋CT技術(shù)的快速發(fā)展，運用多層螺旋CT三維重建技術(shù)來診斷兒童氣管、支氣管異物已廣泛應(yīng)用于臨床[2，3]，其可以直觀地顯示異物的部位、大小、形態(tài)及與支氣管黏膜的關(guān)系，為支氣管鏡取出異物提供了更多的信息。診斷兒童氣管、支氣管異物的后處理技術(shù)有多種，其中MPR、CMPR技術(shù)是最常用、也是最實用的技術(shù)。MPR、CMPR技術(shù)是指在對患者進(jìn)行軸位薄層CT掃描后，再應(yīng)用這些掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行冠狀面、矢狀面、任意斜面及任意曲面的重組，通過計算機(jī)技術(shù)將不同層面像素重新排列完成，能多方位、多角度地顯示解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)。MinIP圖像是在MPR基礎(chǔ)上，在一定層面圖像范圍內(nèi)將圖像加厚，然后行最小密度投影，可得到氣管、支氣管以及含氣肺野的三維投影圖像。MinIP圖像可見異物位于管腔內(nèi)，形成高密度影。本組病例均采用MPR、CMPR、MinIP技術(shù)。114例患兒中66例CT表現(xiàn)提示支氣管異物，CT陽性率為57.89%。國內(nèi)多個報道顯示多層螺旋CT三維重建的陽性率為90%左右，有的甚至達(dá)到100%[4，5]。與本組病例陽性率差異大，考慮多方面因素所致。此前相關(guān)研究的病例數(shù)較少，報道者多為放射科專科醫(yī)師，納入的病例均為CT異常改變明顯的患兒，然后進(jìn)行追蹤，故存在選擇偏倚。66例CT陽性患兒中，表現(xiàn)為間接征象居多，51(77.27%)例伴有阻塞性肺氣腫，僅25例(37.88%)直接顯示異物本身。表明間接征象對診斷支氣管內(nèi)異物幫助很大，如患兒有異物吸入史，CT發(fā)現(xiàn)間接征象，可作為診斷依據(jù)。這與國外研究一致，Hiyer等報道局部阻塞性肺氣腫是氣管、支氣管異物的最佳預(yù)測因子，與成人相比，兒童更容易出現(xiàn)阻塞性肺氣腫[6]。

異物停留的部位取決于異物的大小、形態(tài)和氣流等情況。較大或重量輕的扁平狀異物多停留或粘附在氣管內(nèi)，較小的顆粒狀異物位于主支氣管、葉支氣管，甚至段支氣管開口處。本組病例中56.14%異物停留于左、右主支氣管，其次為氣管異物，葉及葉以下支氣管異物的病例數(shù)最少。不同部位氣管、支氣管異物的CT陽性率存在明顯差異，氣管異物病例的CT陽性率最低，僅7.70%，右主支氣管異物、左主支氣管異物病例的CT陽性率相對較高，分別為81.82%、74.19%。分析其原因：①由于CT掃描范圍是從胸廓入口至肋骨膈角，故位于胸廓外的頸段氣管易被忽略，本組24例氣管異物病例中17例位于氣管上段近聲門處，這可能是氣管異物漏診的一大原因。②左、右主支氣管異物常表現(xiàn)為局部阻塞性肺氣腫、肺不張或縱膈移動。由于氣管異物常同時影響左右兩肺的通氣，因此，氣管異物的CT改變與左、右主支氣管異物明顯不同，其阻塞性肺氣腫、肺不張或縱膈移動等CT間接征象的發(fā)生率明顯低于左、右主支氣管異物。③在CT掃描數(shù)據(jù)采集過程中，若該斷層內(nèi)被測物發(fā)生移位，將導(dǎo)致投影數(shù)據(jù)不一致，而產(chǎn)生運動偽影。病人的心臟跳動、呼吸運動、胃腸蠕動等生理運動會使被測物體進(jìn)入或離開掃描平面，造成偽影[7]。氣管中段、下段管腔相對較大，吸入其內(nèi)的異物不易嵌頓，隨呼吸氣流上下移動，可導(dǎo)致偽影的產(chǎn)生，從而干擾異物的判斷。④兒童氣管、支氣管異物以植物類異物為主，植物類異物密度較低，能透X線，其CT表現(xiàn)易與痰栓、痰液等內(nèi)源性異物混淆，從而干擾放射科醫(yī)師的判斷。此外，本組病例中葉及葉以下支氣管異物病例的CT陽性率也明顯低于左、右主支氣管異物病例。這是因為葉及葉以下支氣管內(nèi)的異物體積較小，CT對直徑2mm以下異物及附著于氣管、支氣管壁上的薄片狀異物辨別能力差，所以造成葉及葉以下支氣管異物的漏診[8]。同時葉、段及以下支氣管異物堵塞導(dǎo)致局部阻塞性炎癥及肺不張多見，臨床表現(xiàn)及CT改變與其他疾病（如肺炎）相似，易被誤診[9]。

多層螺旋CT三維重建對不同部位兒童氣管、支氣管異物的診斷價值存在差異。對兒童氣管、支氣管異物的診斷要密切結(jié)合臨床病史、體格檢查，積極審慎運用多層螺旋CT三維重建。尤其對于氣管異物疑診病例，氣管異物的危害不僅在于吸入異物時可造成患兒窒息死亡，由于異物的移動，病情隨時可發(fā)生變化，表現(xiàn)為發(fā)紺、氣急加重，甚至昏迷。因此，應(yīng)提高對該病的認(rèn)識，對有呼吸道癥狀的小兒應(yīng)常規(guī)詢問異物吸入史。凡有異物吸入史，CT陰性者也應(yīng)考慮到氣管異物，對咳喘遷延不愈者及時作纖維支氣管鏡診斷性檢查。

[1]Skou lakis CE,Doxas PG,Papadak is CE,etal.Bron choscopy for foreign body removal in children.A review and analysis of 210 cases[J].Pediatric Otorhinolaryngology,2000,53(2):143-148.

[2]張谷青,陳月芹,孫新海,等.64層螺旋CT不同后處理技術(shù)在小兒氣道異物診斷中的應(yīng)用價值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2009,20（6）:481-483.

[3]劉超,汪令生,陳義加，等.64層VCT圖像后處理技術(shù)在氣管支氣管異物中的臨床應(yīng)用[J].放射學(xué)實踐,2010,25（2）:156-159.

[4]汪芹,伍偉景,譚利華,等.多層螺旋CT三維重建對疑似支氣管異物的診斷價值[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2009,16（3）:192-195.

[5]胡曉峰,呂維富,鄧克學(xué),等.氣管、支氣管異物的多層CT診斷價值及限度[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,21（4）:544-547.

[6]C.M.Heyer,M.E.Bollmeier,L.Rossler,etal.Evaluation of clinical,radiologic and laboratory prebronchoscopy findings in children with suspected foreign body aspiration[J].Pediatr.Surg,2006,41:1882-1888.

[7]Thorndyke B,Koong A,Xing L.Reducing respiratory motion artifacts in radionuclide imaging through retrospective stacking:A simulation study[J].Linear Algebra and its Applications,2008,28:1325-1344.

[8]陳剛,曹治婷,周瑩,等.16層CT低劑量成像診斷小兒氣道異物[J].中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志,2007,13(6):424-428.

[9]A.M.Shubha,Kanishka Das.Tracheobronchial foreign bodies in infants[J].International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,2009,73:1385-1389.