鄭碧 唐永紅 曾麗

[摘要] 目的 探討硬膜外麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的有效性和安全性。 方法 采用硬膜外麻醉進行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦 360 例（研究組），未采取任何鎮(zhèn)痛措施的360例產(chǎn)婦（對照組），比較兩組分娩疼痛程度、產(chǎn)程時間、新生兒出生評分、產(chǎn)后出血量及陰道助產(chǎn)率。結(jié)果 研究組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，兩組產(chǎn)程長短、新生兒窒息率、陰道助產(chǎn)率及產(chǎn)后出血量均無顯著性差異。 結(jié)論 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能有效減輕分娩疼痛，對產(chǎn)程無明顯影響，不增加新生兒窒息、產(chǎn)后出血及陰道助產(chǎn)率，增強了產(chǎn)婦分娩信心，對降低剖宮產(chǎn)率起到有益作用，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 分娩鎮(zhèn)痛；產(chǎn)程；新生兒窒息；產(chǎn)后出血

[中圖分類號] R714.1???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2012）21-97-02

The clinical observation of epidural anesthesia for labor analgesia

ZHENG?Bi??TANG?Yonghong??ZENG?Li

Department of Obstetrics， the Second People's Hospital of Yibin City，Yibin 644000，China

[Abstract] Objective To discuss the effect and safety of epidural analgesia for labor analgesia. Methods 360 women who took epidural anesthesia for labor analgesia were selected as experiment group， whileanother 360 women were selected as control group which have not been given any labor analgesia.Compared with the labor pain，the stage of labor， Apgar score and postpartum hemorrhage between two groups. Results The analgesic effect was better than control group， the labor pain， the stage of labor， Apgar score， vaginal birth rate and postpartum hemorrhage between two groups were no significant difference. Conclusion Epidural labor analgesia can effectively reduce the labor pain. It has no influence on the total stage of labor， and cannot increase vaginal birth rate， neonatal asphyxia and postpartum hemorrhage. It can enhance the maternity confidence， which is benefit to reduce the rate of cesarean section and worth widely using in clinic.

[Key words] Labor analgesia； Stage of labor； Neonatal asphyxia； Postpartum hemorrhage

對大多數(shù)婦女來說，生產(chǎn)的疼痛是她們一生中經(jīng)歷的最劇烈的疼痛[1]。產(chǎn)痛可致產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮、進食減少，宮縮乏力致產(chǎn)程延長；也可致產(chǎn)婦過度通氣、耗氧量增加，引起胎兒低氧血癥和酸中毒；還可致產(chǎn)婦兒茶酚胺釋放增加、抑制子宮收縮、產(chǎn)程延長、子宮動脈收縮性胎兒窘迫等[2]，因此分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代文明產(chǎn)科的標志，也是提高圍產(chǎn)醫(yī)學質(zhì)量的重要舉措。為探討硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的安全性和有效性，本研究觀察筆者所在醫(yī)院2009～2011年實施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦資料，與同期未施行分娩鎮(zhèn)痛的陰道分娩的婦女進行對比分析如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選擇2009年1月～2011年12月在宜賓市第二人民醫(yī)院住院經(jīng)陰道分娩的自愿實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦360例，作為研究組，同期住院未實施分娩鎮(zhèn)痛的360例設為對照組。納入對象均為初產(chǎn)婦，年齡17～39歲，頭位單胎，無頭盆不稱，無嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥。兩組資料的年齡、孕產(chǎn)次、頭盆評分、羊水指數(shù)、凝血酶原時間（PT）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。。

1.2?方法

研究組：自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的孕婦簽署知情同意書，宮口開大3～5 cm時建立靜脈通道，硬膜外穿刺置管后，使用愛朋牌全自動注藥泵輸液裝置（江蘇南通愛普醫(yī)療器械有限公司，型號ZZB-150）給藥，溶液為0.075%羅哌卡因10 mL、舒芬太尼50μg、生理鹽水100 mL，首劑給藥10 mL，觀察無不良反應后追加給藥，設定參數(shù)為背景輸注0 mL，按壓1次6～8 mL，間隔15 min。麻醉前后半小時進行胎心監(jiān)護，指導產(chǎn)婦在宮縮進行期按壓PCA鍵，宮口開全時停藥。觀察血壓BP、脈搏P、呼吸R、胎心、宮縮及產(chǎn)程進展情況。對照組：產(chǎn)程中無任何鎮(zhèn)痛措施，按常規(guī)處理產(chǎn)程。

1.3?觀察指標

鎮(zhèn)痛效果采用WHO疼痛分級標準將疼痛分為4級，0級：患者無疼痛或稍感不適，較安靜；I級：患者感輕度疼痛，但可以忍受，有皺眉，輕微移動；Ⅱ級：患者感中度疼痛，有痛苦表情，輕微躁動，尚可忍受；Ⅲ級：患者感重度疼痛，不能忍受，呻吟不止，煩躁不安。鎮(zhèn)痛效果0級+ I級為有效。

記錄兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間，采用稱重法記錄產(chǎn)后出血量，產(chǎn)婦巾收集記取產(chǎn)后兩小時出血量。新生兒出生后記錄1、5、10 min的 Apgar評分。統(tǒng)計陰道助產(chǎn)率。

1.4?統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學分析軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x²檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結(jié)果

2.1?兩組鎮(zhèn)痛效果比較

研究組鎮(zhèn)痛有效351例（97.5%），對照組14例有效（3.9%）。兩組鎮(zhèn)痛效果比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2?兩組產(chǎn)程比較

研究組第1、2產(chǎn)程時間分別為（584.3±23.8）、（54.5±23.6）min，對照組第1、2產(chǎn)程時間分別為（591.4±21.9）、（51.8±26.4）min，研究組和對照組產(chǎn)后出血量分別為（223.15±18.60）、（219.12±20.30）mL，陰道助產(chǎn)率為分別為4.4%、3.3%，比較兩組第1、2產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、陰道助產(chǎn)率，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3?兩組新生兒Apgar評分比較

兩組新生兒出生1、5、10分鐘 Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3?討論

我國日益增長的剖宮產(chǎn)率引起了廣大學者的憂慮和重視，其中有諸多社會因素，產(chǎn)婦的社會人口學特征是影響其選擇分娩方式的因素[3]，而懼怕產(chǎn)痛，毋庸置疑是其中重要因素之一。汪萍等[4]報道，因懼怕分娩疼痛而采用剖宮產(chǎn)的比例占到61.4%～61.8%。曲元等[5]報道開展椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛前后剖宮產(chǎn)率分別為41%和26.7%。在第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程中，產(chǎn)痛性質(zhì)及痛覺完全不同，與痛源及神經(jīng)傳遞途徑各異有關[6-7]。采取安全有效的分娩鎮(zhèn)痛措施無疑對降低剖宮產(chǎn)率起到積極作用。分娩鎮(zhèn)痛分為藥物性和非藥物性，非藥物性鎮(zhèn)痛主要包括精神鎮(zhèn)痛法，如拉瑪澤療法、Doula陪伴分娩、音樂療法、變換體位、水中分娩等，和針刺鎮(zhèn)痛法，藥物性分娩鎮(zhèn)痛包括椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛、靜脈分娩鎮(zhèn)痛。1979年Revil在首屆歐洲產(chǎn)科會議上提出并確認硬膜外阻滯是產(chǎn)科止痛最有效的方法。

筆者所在醫(yī)院自2008年底開展硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，采用藥物為羅哌卡因聯(lián)合小劑量舒芬太尼，研究表明鎮(zhèn)痛效果較為確切，能有效緩解產(chǎn)婦的分娩疼痛。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，具有對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的毒性較低[8]、運動感覺神經(jīng)阻滯分離明顯等藥理特性，對子宮和胎盤血流幾乎無影響。舒芬太尼脂溶性高，與阿片受體親和力強，通過抑制脊髓突觸前神經(jīng)節(jié)P物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放產(chǎn)生鎮(zhèn)痛。兩者具有協(xié)同作用，具有鎮(zhèn)痛效果好，毒副作用小，且不影響子宮平滑肌收縮等優(yōu)點，是理想的分娩鎮(zhèn)痛藥[9]。隨著分娩疼痛的減輕，產(chǎn)婦的緊張焦慮情緒得到緩解，可明顯減輕應激反應，抑制兒茶酚胺異常分泌，降低血中過多腎上腺素，抑制支配子宮的交感神經(jīng)，使子宮收縮協(xié)調(diào)有力，同時使盆底肌肉和宮頸松弛，胎頭在下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)過程中的阻力減小。馮丹等[10]研究表明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可使宮縮持續(xù)時間縮短、間歇期延長、宮腔壓力降低。筆者在研究中亦發(fā)現(xiàn)，在實施分娩鎮(zhèn)痛后，部分產(chǎn)婦的宮縮有所減弱，但通過及時合理地應用縮宮索，并不增加產(chǎn)程延長的風險。宮口開全后即停泵，避免了鎮(zhèn)痛藥對腹肌和盆底肌的抑制，不至于造成第二產(chǎn)程產(chǎn)力減弱而增加陰道助產(chǎn)率。本研究結(jié)果提示，分娩鎮(zhèn)痛后孕婦雖然縮宮素使用率增加，但第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時間與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學意義。實施分娩鎮(zhèn)痛組與對照組比較，不增加產(chǎn)后出血及新生兒窒息的發(fā)生率。對于試產(chǎn)失敗者，無需重新麻醉置管，便于及時中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

總之，硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛對減輕產(chǎn)痛效果確切，對產(chǎn)婦和新生兒無不良影響，增強了產(chǎn)婦分娩信心，對降低剖宮產(chǎn)率、體現(xiàn)人文關懷和社會文明起到有益作用，值得臨床推廣。隨著社會進步和文明程度的提高，更多安全有效、簡便易行的分娩鎮(zhèn)痛方法還有待醫(yī)學工作者去探索和研究。

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（收稿日期：2012-09-12）