費(fèi)菲

在國(guó)家實(shí)施公立醫(yī)院改革的大背景下，公立醫(yī)院何去何從？仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智，最后還是要靠行政部門給出兼顧各方利益的最終方案。

但有一點(diǎn)是肯定的，醫(yī)患關(guān)系永遠(yuǎn)是醫(yī)院運(yùn)行中最為重要的關(guān)系，它關(guān)乎醫(yī)院的生存和發(fā)展，而決定醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)重要因素就是醫(yī)療糾紛。因此，減少醫(yī)療糾紛也就是緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系。

院長(zhǎng)是醫(yī)院的靈魂，他的思維、行為和管理，都將直接決定醫(yī)療糾紛的發(fā)生和減少。院長(zhǎng)們可謂責(zé)任重大：既要醫(yī)院緩解看病難，又要醫(yī)院快發(fā)展，既要患者看上病，又要患者有好的就醫(yī)環(huán)境，既要搶救生命，又要不能失敗，凡此種種。

本刊特約3位國(guó)內(nèi)權(quán)威醫(yī)療律師以案說(shuō)法，詳解醫(yī)院所涉法律事務(wù)、醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理等方面的經(jīng)驗(yàn)和見(jiàn)解，并對(duì)院長(zhǎng)在醫(yī)院管理提高出了忠告。

受訪律師：

卓小勤?著名衛(wèi)生法學(xué)專家、北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)教授

鄭雪倩?中國(guó)衛(wèi)生法學(xué)會(huì)常務(wù)理事、北京市華衛(wèi)律師事務(wù)所主任

徐?江?上海市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解專家咨詢委員會(huì)委員、上海市康正律師事務(wù)所律師

案例1：北京胸科醫(yī)院醫(yī)生外出會(huì)診案

案情回放：

2012年，北京通州法院受理了首例會(huì)診醫(yī)生被告案。2011年5月14日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院胸外二科副主任醫(yī)師李某外出會(huì)診，11點(diǎn)5分，在黑龍江省牡丹江市第一人民醫(yī)院為一位患者實(shí)施肺"左全肺切除術(shù)"，手術(shù)持續(xù)2小時(shí)45分鐘。當(dāng)日下午3點(diǎn)45分，病人突然出現(xiàn)血壓下降和胸痛癥狀，第一醫(yī)院立即組織搶救，進(jìn)行開(kāi)胸探查時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人心尖處至左心室有一貫通傷，此時(shí)李康已離開(kāi)醫(yī)院。當(dāng)晚10點(diǎn)該病人經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。

律師忠告：

外出會(huì)診需“全程跟進(jìn)”

卓小勤： 病人左肺被切除后，左側(cè)胸腔空了，心臟左移。術(shù)后應(yīng)及時(shí)向左胸腔補(bǔ)氣，使胸腔內(nèi)壓力平衡，心臟恢復(fù)原位，否則隨著心跳縱膈擺動(dòng)可能會(huì)引起心跳停跳。有人認(rèn)為，可能是主刀醫(yī)生沒(méi)有做完手術(shù)，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)生做的關(guān)腹、穿刺補(bǔ)氣，插管時(shí)未考慮心臟左移，損傷了心臟。

由這一案件，得出一個(gè)重要的教訓(xùn)，即各醫(yī)院應(yīng)做出規(guī)定，凡是專家外出會(huì)診應(yīng)全程跟進(jìn)。主刀醫(yī)生除了支援基層醫(yī)院完成醫(yī)療任務(wù)外，某些手術(shù)步驟可指導(dǎo)基層醫(yī)生來(lái)操作，但專家一定要在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，因?yàn)橐坏┊?dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)生缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，就容易出問(wèn)題。

鄭雪倩：法律有規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故，由發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)的醫(yī)院先承擔(dān)賠償責(zé)任，如果認(rèn)定會(huì)診醫(yī)生有過(guò)錯(cuò)，賠償后再與受邀參加會(huì)診的醫(yī)院協(xié)商分擔(dān)賠償金額，承擔(dān)賠償責(zé)任的主體應(yīng)為病人所在的醫(yī)院。因此，通州法院受理這一案件后又以“不適合主體”駁回了抗辯。

醫(yī)生到外地會(huì)診，要和當(dāng)?shù)蒯t(yī)生形成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，認(rèn)真負(fù)責(zé)親自診查病人，作完手術(shù)要交代當(dāng)?shù)蒯t(yī)生如何觀察病情、病人可能發(fā)生的問(wèn)題及如何處理，處理不了要及時(shí)反饋。有觀點(diǎn)認(rèn)為是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生在沒(méi)有專家指導(dǎo)下發(fā)生失誤，這只是一廂情愿的推論，配合專家手術(shù)的醫(yī)師不可能完全沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)。事實(shí)究竟如何，要看最后的調(diào)查結(jié)論。有的醫(yī)院認(rèn)為請(qǐng)來(lái)會(huì)診醫(yī)生就要全程管理，這不是十分合理的。

會(huì)診制度是對(duì)資源的合理利用，能帶動(dòng)基層醫(yī)院技術(shù)發(fā)展，值得提倡，不能因?yàn)榘l(fā)生這個(gè)事件就一棍子打死。當(dāng)然，通過(guò)這個(gè)事件，醫(yī)院可借此規(guī)范會(huì)診行為，減少會(huì)診中可能出現(xiàn)的漏洞。兩家醫(yī)院之間應(yīng)簽訂會(huì)診協(xié)議，約定好發(fā)生醫(yī)療糾紛的責(zé)任處理問(wèn)題。

徐江：會(huì)診本身是一個(gè)正常制度，跟受邀請(qǐng)醫(yī)院沒(méi)有太大關(guān)系，他履行的是接受會(huì)診醫(yī)院的職務(wù)行為，承擔(dān)賠償責(zé)任也是這家當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，如果會(huì)診醫(yī)生有需要承擔(dān)的部分，再由兩者協(xié)商處理。醫(yī)院間可以先行簽訂責(zé)任合約，但在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)生可能不會(huì)簽訂這樣的協(xié)議。

還是“紅包”在作祟

卓小勤：這次事件折射出醫(yī)院管理上的一個(gè)疏漏——“紅包”問(wèn)題。有證據(jù)顯示，該醫(yī)生經(jīng)常去牡丹江這家醫(yī)院會(huì)診，并收取高額“紅包”。本次手術(shù)“紅包”為1萬(wàn)元，這是違背有關(guān)法規(guī)的做法。

鄭雪倩：衛(wèi)生部法規(guī)規(guī)定嚴(yán)禁醫(yī)生拿“紅包”，尤其不能容忍醫(yī)生向患者索要“紅包”。另外，在遏止“紅包”現(xiàn)象的同時(shí)，應(yīng)提高醫(yī)生會(huì)診費(fèi)，通過(guò)制度來(lái)體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值，讓醫(yī)生不需要通過(guò)“紅包”這種“暗箱操作”形式就能提高其待遇。

徐江：“紅包”問(wèn)題當(dāng)然是不能允許的，這一點(diǎn)，醫(yī)院的管理確實(shí)存在漏洞。

案例2：北大醫(yī)院熊卓為案

案情回放：

北京大學(xué)女教授熊卓為因腰疼在北京大學(xué)第一醫(yī)院就診，術(shù)后第7天死亡?；颊呒覍偻踅▏?guó)認(rèn)為，給妻子治療的幾名醫(yī)生均為醫(yī)學(xué)生，無(wú)單獨(dú)行醫(yī)資格。2010年4月28日，北京高院終審判決，北京大學(xué)第一醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)失造成熊卓為死亡的后果，判決賠償熊卓為丈夫王建國(guó)和母親75萬(wàn)余元。但對(duì)“是否非法行醫(yī)”的問(wèn)題未認(rèn)定。

律師忠告：

醫(yī)院危機(jī)管理需要“補(bǔ)課”

卓小勤：醫(yī)院危機(jī)管理是目前很多醫(yī)院欠缺的，哈醫(yī)大二院天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)事件、北大醫(yī)院熊卓為案等一些重大醫(yī)療案件中，集中表現(xiàn)為醫(yī)院處理危機(jī)事件經(jīng)驗(yàn)不足，在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)，媒體介入后，危機(jī)公關(guān)和處理不得當(dāng)，造成較大不良影響。

優(yōu)秀的醫(yī)院管理者，在危機(jī)可能爆發(fā)前，就能正確評(píng)估危機(jī)可能給醫(yī)院帶來(lái)的不良影響，針對(duì)危機(jī)的源頭采取對(duì)策，盡可能掌握主動(dòng)，使危機(jī)消失于萌芽狀態(tài)。危機(jī)爆發(fā)后，醫(yī)院管理者應(yīng)及時(shí)處理。以北大醫(yī)院熊卓為案為例，如果確實(shí)存在問(wèn)題，應(yīng)公開(kāi)承認(rèn)錯(cuò)誤，并對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行必要的行政處分，很快就能平息事態(tài)。如果醫(yī)院管理者還堅(jiān)持否認(rèn)錯(cuò)誤，會(huì)產(chǎn)生很不好的后果。

環(huán)境惡劣讓醫(yī)院不敢認(rèn)錯(cuò)

鄭雪倩：為什么醫(yī)生和院方不敢道歉？因?yàn)獒t(yī)患關(guān)系處于非常緊張的狀況。醫(yī)生想說(shuō)“對(duì)不起”，患方馬上錄下來(lái)說(shuō)，你道歉了，說(shuō)明你承認(rèn)了，過(guò)錯(cuò)全在你們，不需要做鑒定，你們就準(zhǔn)備賠一大筆錢吧。有時(shí)責(zé)任并不完全在醫(yī)院，院方一旦承認(rèn)過(guò)錯(cuò)就使自己陷入被動(dòng)。在國(guó)外，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)生可以說(shuō)，這一方面是我的疏漏，那一方面不是我造成的。而在我國(guó)，由于患者一方不夠理性，往往會(huì)出現(xiàn)不辨是非，借事件向醫(yī)院索要高額賠償，這是不合理的。

在國(guó)外，關(guān)于賠償款的運(yùn)用，也形成了監(jiān)督制度。澳大利亞政府規(guī)定，醫(yī)療賠償費(fèi)不直接支付給患方，而是撥到國(guó)家專人監(jiān)管的賬戶；需要時(shí)再撥到醫(yī)院，避免了患方家屬由此獲得不正當(dāng)收入。

徐江：在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，一起醫(yī)療糾紛發(fā)生了，讓醫(yī)院如實(shí)告訴患方“我存在過(guò)錯(cuò)”，這個(gè)要求是不現(xiàn)實(shí)的。作為院長(zhǎng)，不應(yīng)該親自去處理醫(yī)療糾紛，而應(yīng)通過(guò)醫(yī)療糾紛處理辦公室，調(diào)查清楚醫(yī)院是否存在過(guò)錯(cuò)，要承擔(dān)多大的責(zé)任。院方需要仔細(xì)客觀的調(diào)查，在此基礎(chǔ)上答復(fù)患方，匆忙答復(fù)會(huì)給后續(xù)工作帶來(lái)麻煩。而且，對(duì)醫(yī)療糾紛的處理相當(dāng)復(fù)雜，決策要全面而慎重，因?yàn)槠鋵⒂绊懏?dāng)事醫(yī)生的職業(yè)前途和聲譽(yù)。如果當(dāng)事醫(yī)生不同意處理結(jié)果，應(yīng)交由法律去裁決。

醫(yī)學(xué)生該如何行醫(yī)？

卓小勤：醫(yī)學(xué)生是不能獨(dú)立行醫(yī)的，必須在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下才能處理病人，但目前由于醫(yī)生“走穴”，常不在醫(yī)院，一些醫(yī)院慢慢就形成了一種慣例：病人病情有變化，醫(yī)學(xué)生也不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，而是單獨(dú)處理病人，這在一些醫(yī)院里很普遍。醫(yī)療事關(guān)人命，這一現(xiàn)狀必須引起相關(guān)部門的重視和解決。

鄭雪倩：我國(guó)培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)生，要求必須在臨床工作。臨床碩士和博士生培養(yǎng)期的幾年都是在臨床工作，并非像公眾認(rèn)為的那樣，是完全沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生行醫(yī)。過(guò)去醫(yī)學(xué)生在碩士和博士階段因?yàn)閷W(xué)業(yè)未畢業(yè)，沒(méi)有給他們辦執(zhí)業(yè)證書(shū)，目前有關(guān)部門已提出，臨床實(shí)習(xí)滿一年都應(yīng)該辦理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證，這就避免了隨后5-6年在臨床工作“無(wú)證”的尷尬。

醫(yī)學(xué)生在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下出了問(wèn)題，應(yīng)按醫(yī)療糾紛處理，下級(jí)醫(yī)生用什么藥都要請(qǐng)示的，只是可能上級(jí)醫(yī)生沒(méi)有及時(shí)簽字。比如病人晚上出現(xiàn)緊急情況，下級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示了某主任，主任告訴他如何處置，不可能當(dāng)天晚上來(lái)簽字，要等到第二天?？赡艿诙爝@位主任又出門診、第三天又做了一天的手術(shù)，病人幾天后才能見(jiàn)到這位主任，病歷簽字就更難及時(shí)。而且，上級(jí)醫(yī)生承認(rèn)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生進(jìn)行了治療，即使事先沒(méi)有書(shū)面授權(quán)，法律上也允許事后追認(rèn)。當(dāng)然，在醫(yī)院管理上，盡可能完善查房記錄、簽名和授權(quán)也要提倡，只是現(xiàn)實(shí)情況往往不那么理想化。

徐江：醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段只要不是獨(dú)立行醫(yī)，在老師指導(dǎo)下可以在臨床操作，不能算違規(guī)。

對(duì)話：醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理

《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》： 院長(zhǎng)該如何在制度上規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)？出現(xiàn)醫(yī)患矛盾和糾紛，如何如何化解和處理？

鄭雪倩：我認(rèn)為院長(zhǎng)要從兩個(gè)方面加以注意。

第一，建立院內(nèi)法律架構(gòu)和環(huán)境。據(jù)了解，衛(wèi)生部政法司將在今明兩年推進(jìn)醫(yī)院建立專職法務(wù)人員組織架構(gòu)，以落實(shí)依法治院的制度。

院長(zhǎng)不單是處理醫(yī)療糾紛一方面工作，還要擔(dān)負(fù)起整個(gè)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和管理，常要涉及到方方面面法律業(yè)務(wù)，如合同簽訂、采購(gòu)、后勤、維修、承包、等。讓每個(gè)院長(zhǎng)都成為法學(xué)專家不現(xiàn)實(shí)，可借助得力的智囊團(tuán)，在各方面做出合法、有利的決策。院長(zhǎng)可實(shí)行院內(nèi)法律事務(wù)室和外部法律顧問(wèn)“并行配合”的制度，有效保障醫(yī)院在各項(xiàng)法律事務(wù)上的最大權(quán)益。有的管理者認(rèn)為有的法律顧問(wèn)是“專門來(lái)投否決票的”，從客觀上影響了醫(yī)院發(fā)展。其實(shí)，真正好的法律顧問(wèn)應(yīng)起到為院方發(fā)展出謀劃策，使醫(yī)院能在法律許可范圍內(nèi)獲得發(fā)展。

醫(yī)院法律事務(wù)室人員和法律顧問(wèn)兩者均為法務(wù)人員，但工作側(cè)重點(diǎn)不同。醫(yī)院內(nèi)部法律事務(wù)室人員主要從事制度建設(shè)、審核院內(nèi)重大項(xiàng)目、合作合同、處理法律事務(wù)的銜接和溝通等法律事務(wù)；而法律顧問(wèn)則應(yīng)集中處理醫(yī)療糾紛案件，因?yàn)樗麄兇罅拷佑|社會(huì)案件，訴訟經(jīng)驗(yàn)豐富，視野更為廣闊；同時(shí)，“局外人”相對(duì)獨(dú)立的身份也使其在看問(wèn)題的角度更客觀，最后提出的解決方案才易為雙方接受。

第二，日常法律糾紛的處理——“即發(fā)生即化解”、第一時(shí)間“化糾紛于無(wú)形”。

醫(yī)療糾紛是不可避免的，因此，要建立解決糾紛的組織架構(gòu)。不少醫(yī)療糾紛，最初起源于投訴，如果能在投訴階段就解決好問(wèn)題，后面的訴訟等也就不會(huì)發(fā)生。醫(yī)院不但要建立起醫(yī)療糾紛處理的標(biāo)準(zhǔn)流程，還應(yīng)設(shè)立規(guī)范化的投訴機(jī)構(gòu)和制度。首先，設(shè)立統(tǒng)一的對(duì)外投訴受理機(jī)構(gòu)，患者對(duì)醫(yī)院任何部門有意見(jiàn)，只需到這個(gè)投訴機(jī)構(gòu)即可。受理患者投訴后，投訴機(jī)構(gòu)再進(jìn)行分門別類的處理。投訴機(jī)構(gòu)應(yīng)張貼告示，讓大家明確接待投訴的流程、在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)（如7個(gè)工作日）可得到反饋，這樣可以提高效率，讓問(wèn)題得到及時(shí)解決。另外，還可以使整個(gè)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)信息化管理，通過(guò)分門別類的統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范管理，了解醫(yī)院哪些薄弱環(huán)節(jié)需盡快改進(jìn)和解決。

設(shè)立組織架構(gòu)后，還要建立一整套投訴接待制度。比如，如何接待患者，如何與科室溝通，如何向患者反饋，必要時(shí)召開(kāi)專門的質(zhì)量管理委員會(huì)議。實(shí)現(xiàn)投訴事件的辦理規(guī)范化、制度化，避免因處理拖沓、不得當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾升級(jí)。

徐江：要預(yù)防發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)生不但要技術(shù)過(guò)硬，還要提倡好的服務(wù)態(tài)度。院長(zhǎng)要從人性化角度入手去關(guān)懷醫(yī)生，不讓醫(yī)生因手術(shù)量、工作量過(guò)大疲勞導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，需要科學(xué)調(diào)配。