常叢旺 王學(xué)華

[摘要] 上尿路結(jié)石發(fā)病率高，嚴(yán)重影響人類(lèi)健康及生活質(zhì)量，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛躍發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎及輸尿管上段結(jié)石以其出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在有條件的醫(yī)院廣泛應(yīng)用。尤其是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的廣泛應(yīng)用和新型手術(shù)器械的發(fā)明應(yīng)用，使得手術(shù)安全性進(jìn)一步提高，其有望成為治療腎及輸尿管上段結(jié)石的主要方法之一。同時(shí)，該術(shù)式也存在一些亟待解決的問(wèn)題。本研究就經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石做一綜述。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎結(jié)石；上尿路結(jié)石；進(jìn)展

[中圖分類(lèi)號(hào)] R693+.4???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A???[文章編號(hào)] 2095-0616（2012）21-60-04

New progress of percutaneous nephrolithotomy in treating urinary calculus

CHANG?Congwang??WANG?Xuehua

Department of Uropoiesis Surgical，Clinical College of Luzhou Medical School the First People's Hospital in Yibin City，Yibin 644000，China

[Abstract] The high incidence of urinary calculus influence human health and the quality of life seriously，with the rapid development of medical technology，PCNL in treating renal and upper ureteral calculi with its less bleeding，small trauma，surgical time is short，less postoperative complications etc，and in the conditional hospital are widely used in the treatment of complex renal and upper ureteral calculi.Especially minimally invasive MPCNL，extensive application and new surgical instruments invention，make the safety of the operation further improved，and its treatment of renal and ureter is expected to become one of the main methods of treating upper ureteral calculi.At the same time，the operation also exist some problems to be solved.This study introduces the treatment of upper ureteral calculi by PCNL.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy；Kidney stones；Upper ureteral calculi；Progress

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病，在大部分地區(qū)占據(jù)住院患者首位。歐美國(guó)家的流行病學(xué)資料顯示，尿路結(jié)石影響全世界5%～15%的人口[1]。我國(guó)南方地區(qū)發(fā)病率高達(dá)5%～10%，年新發(fā)病率約150～200/10萬(wàn)，其中25%的患者需住院治療[2]。由于生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率也由最初的下尿路結(jié)石為主轉(zhuǎn)變?yōu)樯夏蚵方Y(jié)石為主。如何安全、高效地治療上尿路結(jié)石成為泌尿外科醫(yī)師工作的重點(diǎn)之一。

根據(jù)結(jié)石成分、形態(tài)、大小及數(shù)量的不同，治療方法也多種多樣。除部分單發(fā)小結(jié)石適合溶石排石治療外，多數(shù)上尿路結(jié)石需外科干預(yù)。上世紀(jì)80年代以前，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)是上尿路結(jié)石的主要治療方法。近年來(lái)，隨著體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)及PCNL的發(fā)展成熟，在有條件的醫(yī)院，90%以上的上尿路結(jié)石可采用微創(chuàng)治療如微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mini-percutaneous nephrostolithotomy， MPCNL）且并發(fā)癥極少，而開(kāi)放手術(shù)治療的機(jī)會(huì)越來(lái)越少[3]。尤其是PCNL的迅猛發(fā)展和廣泛應(yīng)用，在泌尿外科的發(fā)展史上具有里程碑式的意義。

1?PCNL的發(fā)展演變

PCNL的歷史可追溯到二十世紀(jì)四十年代，1941年Rupol和Brown曾利用內(nèi)窺鏡從手術(shù)腎造瘺口取出開(kāi)放手術(shù)后殘留的結(jié)石；1955年，Goodwin就利用穿刺針行經(jīng)皮腎穿刺治療腎積水，1976年Fernstrom與Johansson完成首例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrostolithotomy， PCNL）開(kāi)啟了PCNL技術(shù)的先河。上世紀(jì)80年代，隨著更加安全的ESWL和輸尿管鏡技術(shù)的普及，PCNL一度進(jìn)入低潮。近年來(lái)，由于出現(xiàn)了更加高效的氣壓彈道碎石、超聲吸附碎石、激光碎石等碎石技術(shù)，以及經(jīng)皮腎穿刺微造瘺技術(shù)的快速發(fā)展，使PCNL又得到新的重視并廣泛應(yīng)用于臨床[4]。

1984年，我國(guó)引進(jìn)PCNL的技術(shù)和設(shè)備，在北京、上海等地開(kāi)展并取得成功。但早期的經(jīng)皮腎鏡鏡體相對(duì)粗大，多為26F～36F，穿刺通道較大，術(shù)中極易損傷腎實(shí)質(zhì)葉間動(dòng)脈，撕裂腎盞，造成大出血[4]。1992年吳開(kāi)俊、李遜等[5]創(chuàng)造性地提出了將穿刺通道擴(kuò)張到14F～16F的經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)，并利用此通道行二期經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)，而后又在此基礎(chǔ)上提出了更為簡(jiǎn)單實(shí)用的一期同時(shí)穿刺取石的MPCNL，并逐步在國(guó)內(nèi)推廣應(yīng)用，手術(shù)適應(yīng)范圍逐漸增大，并應(yīng)用于大部分ESWL和開(kāi)放手術(shù)難以處理的上尿路結(jié)石[2]。

2?碎石技術(shù)發(fā)展演變及趨勢(shì)

開(kāi)展PCNL手術(shù)必須配備體內(nèi)碎石設(shè)備，目前常用的體內(nèi)碎石方法有氣壓彈道碎石、激光碎石、液電碎石、電子能動(dòng)碎石和超聲碎石[3]。早期PCNL多采用氣壓彈道碎石，對(duì)于質(zhì)地較硬的鑄型結(jié)石易損傷腎盂黏膜引起出血，影響視野，碎石效率相對(duì)低，聯(lián)合超聲吸附后不僅碎石效率有所提高，同時(shí)可以降低腎盂內(nèi)壓力，特別是瑞士第四代超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)的研制成功，進(jìn)一步縮短了手術(shù)中碎石取石時(shí)間，提高了手術(shù)安全性[4]。另外，鈥激光應(yīng)用于PCNL后也明顯提高碎石效率。鈥激光波長(zhǎng)2 140 nm，可被水吸收，最大穿透能力0.5 mm，具有切割和凝固止血的雙重效應(yīng)，在治療腎結(jié)石同時(shí)也可以治療腎盂輸尿管連接部梗阻；同時(shí)，鈥激光的熱效應(yīng)具有殺菌作用，用于治療感染性結(jié)石有減少術(shù)后炎癥反應(yīng)綜合征的作用。有研究指出，鈥激光碎石效率與激光能量密度有關(guān)：碎石速度與功率呈正相關(guān)，大功率鈥激光（60 W）光纖并不是直接與結(jié)石接觸，而是類(lèi)似于消融、汽化結(jié)石，能快速將結(jié)石碎成粉末狀，產(chǎn)生的碎石屑直徑<5 mm，能經(jīng)16F擴(kuò)張鞘順暢流出體外，可顯著縮短取石時(shí)間，提高手術(shù)效率[6]，用于復(fù)雜腎結(jié)石有明顯優(yōu)勢(shì)。

3?輔助設(shè)備

腎鏡是PCNL必備的器械，目前使用的腎鏡可分為硬性腎鏡和可曲性腎鏡，規(guī)格有15F ～ 27F。在廣泛開(kāi)展的MPCNL中，由于其通道僅為15F～18F，術(shù)中需依賴(lài)于輸尿管鏡代替腎鏡，由于輸尿管鏡自身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，其應(yīng)用于MPCNL時(shí)存在鏡體過(guò)長(zhǎng)、可操作通道小、視野小等不足，影響手術(shù)操作。2009年，由廣州醫(yī)學(xué)院港灣醫(yī)院李遜教授通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)設(shè)計(jì)的“李遜微創(chuàng)腎鏡”獲國(guó)家專(zhuān)利，該腎鏡是為MPCNL專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)，鏡身長(zhǎng)25 cm，粗12F，由德國(guó)一家公司生產(chǎn)并廣泛應(yīng)用于臨床。徐桂彬等[7]通過(guò)對(duì)照研究證實(shí)，應(yīng)用新型微創(chuàng)腎鏡代替輸尿管鏡，取石速度明顯加快，具有減少手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)出血量的優(yōu)點(diǎn)。該腎鏡是MPCNL的專(zhuān)用鏡體，也是中國(guó)人為泌尿外科微創(chuàng)歷程上做出的巨大貢獻(xiàn)。為了盡量減少穿刺通道，并最大限度地取盡結(jié)石，輸尿管軟鏡和膀胱軟鏡被引入PCNL術(shù)中，熟練的醫(yī)師可通過(guò)單通道用軟鏡檢查絕大部分腎盂，并利用激光粉碎結(jié)石，有效地降低了殘石率，并可避免因角度問(wèn)題對(duì)盞頸造成的撕裂，進(jìn)一步降低了手術(shù)并發(fā)癥。另外，一種叫做吸引碎石清石鞘的新發(fā)明最近在PCNL術(shù)中得到應(yīng)用，報(bào)道認(rèn)為應(yīng)用吸引碎石清石鞘行MPCNL治療上尿路結(jié)石安全、高效，臨床效果顯著[8]。

目前絕大部分PCNL均需在影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行，X線(xiàn)在國(guó)外最為常用，其圖像直觀，可以從多個(gè)角度連續(xù)跟蹤觀察結(jié)石，但X線(xiàn)對(duì)患者及術(shù)者均有放射性損害[9]。螺旋CT在臨床中的應(yīng)用也非常普遍，術(shù)前CT掃描+三維重建+結(jié)石成像不僅可以準(zhǔn)確了解結(jié)石的大小、形態(tài)、位置，還可以清楚觀察腎臟的功能、腎盂腎盞的形態(tài)，有助于術(shù)者設(shè)計(jì)出最佳的穿刺通道，提高穿刺成功率及結(jié)石清除率，減少術(shù)后并發(fā)癥[10]。但CT用于術(shù)中定位成本過(guò)高而不便廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)學(xué)者多采用普通B超或彩超引導(dǎo)，同樣有直觀的影像，且對(duì)陰性結(jié)石有效，如采用彩超，術(shù)中不僅可以增加分辨率，還可以觀察腎臟血流，引導(dǎo)穿刺針走向，對(duì)規(guī)避葉間血管有很大幫助。另外，手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用超聲排查有無(wú)殘石，并準(zhǔn)確引導(dǎo)鏡體尋找殘石，能有效降低殘石率，另外，通道建立失敗往往發(fā)生在開(kāi)展PCNL手術(shù)的初期，術(shù)者缺少操作經(jīng)驗(yàn)，僅少數(shù)是因?yàn)榛颊唧w型或腎臟炎癥、水腫、無(wú)積水等原因造成，因此， 術(shù)者應(yīng)在手術(shù)開(kāi)展初期加強(qiáng)超聲的學(xué)習(xí)和應(yīng)用[11]。

4?麻醉及體位

PCNL常用的麻醉方式為全身麻醉或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。手術(shù)的常規(guī)體位為俯臥位，但在該體位下手術(shù)患者舒適性較差，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，容易導(dǎo)致惡心、嘔吐、呼吸困難、循環(huán)波動(dòng)、肩痛[12]，尤其是肥胖患者和心肺功能不全者。另外，該體位患者面部朝下，麻醉師不易觀察患者病情變化，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，有可能喪失有效的搶救時(shí)機(jī)，也不利于緊急情況下迅速搶救[13]。Valdivia等[14]首先報(bào)道應(yīng)用仰臥位對(duì)557例患者施行PCNL，認(rèn)為患者術(shù)中感覺(jué)舒適自在，而手術(shù)效果與仰臥位療效無(wú)明顯差別。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體情況及個(gè)人習(xí)慣選擇合適的體位。

5?關(guān)于通道的研究

穿刺通道的選擇往往關(guān)系到出血量的多少以及是否能單次徹底清除結(jié)石。臨床研究中關(guān)于通道的討論很多。理想的經(jīng)皮腎穿刺通道應(yīng)當(dāng)是與腎臟距離最短，盡可能地到達(dá)各組腎盞，最大限度地處理結(jié)石[15]。就選擇上盞、中盞或下盞哪一個(gè)盞最理想的研究上，Wong等[16]以腎上盞為目標(biāo)盞穿刺造瘺行單通道治療直徑≥5 cm的完全性鹿角形結(jié)石，結(jié)石清除率達(dá)95%，胸膜損傷概率為2.8%；Netto等[17]比較不同腎盞作為通道清除結(jié)石的情況，經(jīng)上盞碎石的結(jié)石清除率為87.5%，多通道碎石的清除率為84.8%，經(jīng)中下盞碎石的清除率為80%，總的并發(fā)癥率為28.5%，其中經(jīng)上盞并發(fā)癥率為25%，多通道碎石清除率達(dá)45.2%。在選擇單通道還是多通道的研究上，Kukreja等[18]研究發(fā)現(xiàn)，MPCNL出血主要發(fā)生于盞頸撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，而多通道取石并沒(méi)有明顯增加手術(shù)出血量。Hegarty等[19]通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，如果根據(jù)腎臟結(jié)石的大小、位置和集合系統(tǒng)的解剖情況選擇合適的通道進(jìn)行手術(shù)，單通道PCNL治療平均表面積423 mm2的較小腎結(jié)石與多通道PCNL治療平均表面積2 156 mm²的鹿角形結(jié)石和較大的腎結(jié)石，其出血量和并發(fā)癥并無(wú)明顯增加。但Martin X等[20]報(bào)道稱(chēng)，隨著穿刺通道數(shù)量的增加，腎及其周?chē)K器損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)中術(shù)后出血量也隨之增加。在實(shí)際工作中，通道位置及數(shù)量的選擇往往取決于結(jié)石及腎臟本身的情況，應(yīng)具體情況具體對(duì)待。

6?臨床應(yīng)用進(jìn)展

上世紀(jì)80年代早期，由于技術(shù)及設(shè)備限制，PCNL僅用于治療有適量積水的中等大小的結(jié)石，復(fù)雜的鑄型結(jié)石和特殊類(lèi)型結(jié)石仍需開(kāi)放手術(shù)，隨著技術(shù)革新，PCNL的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。2005年AUA指南推薦：直徑>20 mm或表面積>500 mm²的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) [21]。中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南根據(jù)國(guó)內(nèi)情況進(jìn)一步指出：所有需開(kāi)放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石、長(zhǎng)徑≥2 cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。由此可以看出，PCNL已全面取代開(kāi)放手術(shù)，成為復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。針對(duì)輸尿管上段結(jié)石，李維國(guó)等[22]報(bào)道，MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石成功率96.3%，較輸尿管鏡碎石術(shù)83.1%高。指南同時(shí)指出，適用于輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑>1.5 cm的大結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無(wú)效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。另外，特殊類(lèi)型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石、肥胖患者的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無(wú)積水的腎結(jié)石等[2]，應(yīng)用PCNL亦安全有效。國(guó)內(nèi)多家單位采用MPCNL技術(shù)治療孤立腎鑄型結(jié)石，結(jié)石總清除率約為90%[23-25]。

7?合并癥及其處理

7.1?出血

PCNL最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血。術(shù)中出血主要與穿刺位置選擇不當(dāng)損傷血管有關(guān)；術(shù)后遲發(fā)性出血與小動(dòng)脈損傷后形成的假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺有關(guān)[26]。Gernno等[27]回顧性分析772例行傳統(tǒng)PCNL患者，術(shù)后嚴(yán)重出血18例，發(fā)生率為2.3%。何永忠等[28]報(bào)道，傳統(tǒng)PCNL術(shù)后大出血發(fā)生率4.4%。劉永達(dá)等[29]總結(jié)了3 857例MPCNL患者資料，術(shù)后嚴(yán)重出血發(fā)生率僅0.4%，較傳統(tǒng)PCNL術(shù)后大出血率明顯減少。目前比較公認(rèn)的出血原因有穿刺針損傷腎段或葉間動(dòng)脈、筋膜擴(kuò)張器進(jìn)入過(guò)深損傷對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)或腎盂黏膜下血管、鏡體擺動(dòng)撕裂腎實(shí)質(zhì)或盞頸、合并感染、多通道取石、腎功能不全等。如為輕微出血，不影響手術(shù)，可術(shù)后夾閉腎造瘺管并用氣囊導(dǎo)管壓迫，多可自行止血；如術(shù)中出血嚴(yán)重，應(yīng)停止手術(shù)，用氣囊導(dǎo)管壓迫并夾閉導(dǎo)管，必要時(shí)輸血，保守治療效果不佳者行腎動(dòng)脈造影檢查，必要時(shí)行選擇性腎動(dòng)脈栓塞，甚至開(kāi)放手術(shù)探查。

7.2?炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

魏武等[30]報(bào)道MPCNL術(shù)后SIRS發(fā)生率高達(dá)9.8%，其研究認(rèn)為SIRS發(fā)生率增加的因素包括：術(shù)前尿路感染、結(jié)石負(fù)荷過(guò)大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)中灌注壓力過(guò)高等。患者術(shù)后可表現(xiàn)出高熱、寒戰(zhàn)，體溫>39℃，白細(xì)胞>12×109/L，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓下降、呼吸急促等感染性休克癥狀。治療需積極給予擴(kuò)容、抗感染、適當(dāng)應(yīng)用激素等，同時(shí)需保持腎造瘺管、雙J管及尿管通暢，經(jīng)過(guò)積極搶救，患者多可治愈。為避免SIRS發(fā)生，術(shù)前應(yīng)積極控制感染，術(shù)中有效控制手術(shù)時(shí)間、避免腎盂內(nèi)高灌注壓、動(dòng)作輕柔、避免腎盂黏膜損傷等。

7.3?鄰近臟器損傷

李炯明等[31]匯總4 533例應(yīng)用MPCNL治療上尿路結(jié)石的患者，術(shù)后發(fā)生結(jié)腸損傷5例（0.11%），經(jīng)保守治療痊愈；胸腔積液6例（0.13%），2例行胸腔穿刺引流，4例液體自行吸收；無(wú)肝、脾、肺等臟器損傷。尤其對(duì)于既往有腰腹部手術(shù)史的患者，術(shù)前CT掃描及術(shù)中聯(lián)合超聲準(zhǔn)確定位可減少臨近臟器損傷。

8?存在的問(wèn)題及未來(lái)展望

PCNL技術(shù)經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展已成為一種成熟的手術(shù)方式，在有條件的醫(yī)院得到普遍開(kāi)展，并成為治療復(fù)雜腎結(jié)石的首選治療方案之一[32-33]。但實(shí)際工作中也存在較多問(wèn)題。首先，手術(shù)器械昂貴，且易損壞，尤其是近年來(lái)受到泌尿外科醫(yī)師青睞的鈥激光及軟鏡。鈥激光碎石時(shí)如使用不當(dāng)，極易損傷光纖。硬質(zhì)鏡檢查時(shí)留有盲區(qū)，而軟鏡尤其是輸尿管軟鏡由于長(zhǎng)且纖細(xì)，維護(hù)工作也是臨床工作中的一大難題，同時(shí)也限制了其廣泛應(yīng)用[34]。另外，因PCNL手術(shù)導(dǎo)致患者失腎甚至死亡的情況仍時(shí)有發(fā)生，但是大多發(fā)生于手術(shù)開(kāi)展的初期。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)鏡手術(shù)準(zhǔn)入制度，通過(guò)系統(tǒng)規(guī)范的內(nèi)鏡操作培訓(xùn)，縮短醫(yī)師成長(zhǎng)周期，提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥，對(duì)泌尿外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)極為重要。

在未來(lái)的工作中，筆者應(yīng)不僅僅停留在熟練的技術(shù)層面，而應(yīng)更加關(guān)注微創(chuàng)理念的貫徹，使患者在盡可能小的創(chuàng)傷下保持術(shù)中術(shù)后內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[35]。筆者相信，隨著科技的進(jìn)步，會(huì)有更先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備應(yīng)用于PCNL手術(shù)中，泌尿系結(jié)石將被通過(guò)自然通道、利用微型機(jī)器人徹底清除，或者用高效能的體外碎石機(jī)將結(jié)石消融，為患者帶來(lái)更加微創(chuàng)、安全的治療方法。

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（收稿日期：2012-04-05）