鄭玉艷

天津市寶坻區(qū)婦幼保健院麻醉科 301800

產(chǎn)科麻醉關(guān)系到母體和胎兒的安全，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。作為麻醉醫(yī)師，除了要掌握麻醉方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能外，還應(yīng)該掌握孕婦妊娠期的生理改變、病理產(chǎn)科以及麻醉方法和麻醉藥物對(duì)母體和胎兒的影響等方面的知識(shí)，積極預(yù)防正確處理，盡最大可能保障母嬰的安全。因此選擇正確的麻醉方法非常關(guān)鍵，尤其是情況緊急的產(chǎn)科手術(shù)。腰麻起效時(shí)間快、阻滯效果好、肌松好，目前已被產(chǎn)科醫(yī)師廣泛接受［1］。雖多家文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)科手術(shù)使用腰麻是較安全的麻醉方式，但術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥也不容忽視。本文綜合各種因素，就蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及其預(yù)防和處理進(jìn)行綜述如下。

1 低血壓

1.1 原因 當(dāng)收縮壓低于100mm Hg（1mm Hg＝0.133k Pa）或低于基礎(chǔ)值的20%時(shí)為低血壓。產(chǎn)科患者術(shù)中低血壓主要與仰臥位綜合征及麻醉平面過(guò)廣有關(guān)［2］。妊娠女性腦脊液中蛋白質(zhì)濃度的減少使游離型局麻藥分子增加，腰麻平面固定更慢，可能導(dǎo)致麻醉后意外麻醉平面升高，引起嚴(yán)重低血壓［3］。在椎管內(nèi)施行麻醉，當(dāng)局麻藥進(jìn)入椎管內(nèi)起麻醉作用時(shí)，產(chǎn)婦被動(dòng)地仰臥在手術(shù)床上，麻醉阻滯區(qū)域的血管擴(kuò)張，血液淤滯，回心血量減少，而引起循環(huán)血量相對(duì)不足，循環(huán)能力減弱，因而發(fā)生仰臥位綜合征幾率增加。仰臥位低血壓綜合征（SHS）是剖宮產(chǎn)術(shù)中的嚴(yán)重并發(fā)癥，將嚴(yán)重影響剖宮產(chǎn)母嬰生命安全，其發(fā)生率約為2%～30%［4］。臨床表現(xiàn)為孕婦面色蒼白、頭暈、惡心、嘔吐、心率加快、血壓下降等。而低血壓、缺氧則易引起產(chǎn)婦惡心、嘔吐，甚至誤吸。對(duì)胎兒的影響則為減少子宮胎盤(pán)的血流灌注，妨礙胎盤(pán)的血?dú)饨粨Q，易引起新生兒缺氧。麻醉平面過(guò)廣造成的低血壓，是由于交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維被阻滯，使小動(dòng)脈擴(kuò)張，周?chē)枇ο陆?，加之血液淤滯于周?chē)芟担o脈回心血量減少，心排血量降低而致。另有報(bào)道［5～8］剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻或硬膜外麻醉后產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率高達(dá)53.3%～85%，低血壓不僅可導(dǎo)致產(chǎn)婦缺血、缺氧，也可導(dǎo)致胎兒缺氧、酸中毒。

1.2 預(yù)防及處理 低血壓的發(fā)生率和嚴(yán)重程度取決于阻滯平面的高低、產(chǎn)婦的體位以及是否采取了預(yù)防性措施。靜脈補(bǔ)液、避免子宮壓迫腔靜脈，通常保持腹部左移或右側(cè)臀部墊起、注意實(shí)施區(qū)域麻醉后血壓監(jiān)測(cè)的間隔時(shí)間，可降低低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。一旦出現(xiàn)低血壓，首先采取加快輸液等措施，包括膠體液、晶體液擴(kuò)容；低血壓的藥物處理首選麻黃堿，近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于無(wú)心動(dòng)過(guò)緩的患者，去氧腎上腺素用于區(qū)域麻醉引起的低血壓優(yōu)于麻黃堿。因?yàn)榍罢呤湛s血管作用強(qiáng)，很少危及胎兒，能有效地改善產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和胎兒的酸堿平衡［9］。因此，臨床上主張及早采取相應(yīng)措施應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦的血壓波動(dòng)，以防對(duì)母嬰造成危險(xiǎn)。因此產(chǎn)科手術(shù)腰麻后患者血壓的波動(dòng)重在預(yù)防和及早的正確處理。

2 神經(jīng)并發(fā)癥

麻醉操作可導(dǎo)致對(duì)脊髓或脊神經(jīng)的機(jī)械性損傷。椎管內(nèi)注射任何藥物之前都應(yīng)考慮可能發(fā)生的神經(jīng)損害。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是穿刺針或?qū)Ч軐?dǎo)致的可逆性神經(jīng)病變或局麻藥神經(jīng)內(nèi)注射導(dǎo)致單一神經(jīng)根病變。產(chǎn)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括：外周神經(jīng)損傷、神經(jīng)根損傷、脊髓損傷、腦膜炎、脊髓前動(dòng)脈綜合征、馬尾綜合征、蛛網(wǎng)膜炎等。2001年Reynolds［10］報(bào)道了7例蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后單側(cè)感覺(jué)喪失（腰4～骶1）的病例，并伴有足下垂（6例）和小便失禁（3例），其中大部分為產(chǎn)科患者。美國(guó)FDA禁止（不推薦）硬膜外0.75%布比卡因用于產(chǎn)科麻醉。有研究發(fā)現(xiàn)高濃度局麻藥長(zhǎng)時(shí)間作用于神經(jīng)細(xì)胞可升高細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，改變神經(jīng)膜的穩(wěn)定性并持續(xù)升高鈣離子濃度。0.75%布比卡因5min內(nèi)可使神經(jīng)細(xì)胞的內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)改變，使神經(jīng)元胞漿內(nèi)鈉離子、鈣離子通道阻滯和神經(jīng)元功能受損等。因此，應(yīng)高度重視脊麻后神經(jīng)并發(fā)癥的可能性及風(fēng)險(xiǎn)性。不使用高濃度（0.75%）布比卡因。應(yīng)用0.5%布比卡因或輕比重布比卡因，小劑量（6～8mg）以策安全［11］。

3 腰麻后頭痛

腰麻后頭痛是椎管內(nèi)麻醉常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可增加患者痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間。腰麻后頭痛，多發(fā)生于麻醉后1～3d，常在患者術(shù)后第一次抬頭或起床活動(dòng)時(shí)發(fā)生。其特點(diǎn)是抬頭或坐起時(shí)加重，平臥后減輕或消失。約半數(shù)患者的癥狀在4d內(nèi)消失，多數(shù)患者不超過(guò)1周，但個(gè)別患者的病程可長(zhǎng)達(dá)半年以上。頭痛的發(fā)生率一般在3%～30%之間，男與女之比為1∶2。年齡以20～40歲居多，50歲以上明顯減少。腰麻后頭痛的發(fā)生率較高，而在剖宮產(chǎn)時(shí)的年輕女性是硬脊膜穿刺后頭痛（PDPH）的高發(fā)人群［12］?？赡芘c其性別、年齡段、體液的分布、肥胖引起的穿刺困難等多種因素有關(guān)。而研究表明，除了腰麻針的型號(hào)和類(lèi)型外，嘗試腰穿的次數(shù)、年輕人、女性、妊娠是PDPH更主要的風(fēng)險(xiǎn)因素［13］。腰麻后頭痛治療有較多方法：如對(duì)癥治療、補(bǔ)液療法、腹部加壓、中藥、硬膜外填充療法等。預(yù)防腰麻后頭痛應(yīng)采用細(xì)穿刺針，盡量避免多次穿刺，術(shù)中和術(shù)后輸入足夠量的液體，防止脫水。出現(xiàn)頭痛癥狀可囑患者平臥休息，服止痛片或安定，針刺太陽(yáng)、印堂、風(fēng)池、風(fēng)府、合谷等穴位，或用腹帶捆緊腹部等。硬膜外血液補(bǔ)?。‥BP）被認(rèn)為是保守療法無(wú)效時(shí)嚴(yán)重PDPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［14］，但預(yù)防性EBP是否有益尚不得而知［15］。

4 局麻藥的毒性反應(yīng)

局麻藥的毒性反應(yīng)首先出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，隨著局麻藥藥量的增加，還會(huì)出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)。首發(fā)癥狀為舌麻木、輕微頭痛、耳鳴、視力模糊和行為語(yǔ)言怪異，隨后出現(xiàn)肌肉震顫甚至驚厥、昏迷或呼吸心跳驟停。局麻藥的毒性反應(yīng)重在預(yù)防及早處理，單純蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)局麻藥應(yīng)用較少，很少發(fā)生局麻藥的毒性反應(yīng)，發(fā)生心臟毒性致死的可能性極小。

5 腰麻后低體溫的發(fā)生

麻醉導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)功能受損是圍術(shù)期體溫失衡的主要原因，阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張導(dǎo)致體熱丟失；肌肉松弛產(chǎn)熱減少，也使寒戰(zhàn)產(chǎn)熱減少。降溫程度與阻滯平面相關(guān)，麻醉平面每提高一個(gè)節(jié)段體溫下降0.15℃。椎管麻醉下剖宮產(chǎn)低體溫發(fā)生率30%～60%。大多數(shù)患者在手術(shù)過(guò)程中并不一定有監(jiān)測(cè)體溫的必要，因?yàn)橐话泱w質(zhì)的患者，術(shù)中體溫升降1～2℃，雖然對(duì)機(jī)體有些影響，但都可以耐受，不致造成嚴(yán)重?fù)p害。麻醉狀態(tài)下體溫低，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制，代謝過(guò)程緩慢，癥狀可能不明顯，如果移行到恢復(fù)期，則轉(zhuǎn)為代謝增強(qiáng)，植物神經(jīng)功能亢進(jìn)，癥狀就可能突出，最明顯的反應(yīng)是戰(zhàn)栗或寒戰(zhàn)，所以應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化［16］。

及早預(yù)防低體溫的發(fā)生是關(guān)鍵，其中包括：提高室溫，是圍術(shù)期維持體溫的主要手段，保持適宜室溫24～25℃、濕度40%～50%；被單覆蓋，單層隔離即可減少經(jīng)皮膚熱丟失30%；輸注氨基酸代替晶體液增加代謝產(chǎn)熱；使用充氣加溫毯；液體加溫，尤其是腹腔沖洗用溫鹽水等措施。

綜上所述，剖宮產(chǎn)麻醉有一定的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論是椎管內(nèi)還是全身麻醉。腰麻因?yàn)榫哂胁僮骱?jiǎn)單、麻醉效果確切、恢復(fù)快的特點(diǎn)，一直是臨床麻醉中廣泛應(yīng)用的方法之一，但是臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的一些麻醉并發(fā)癥也困擾著麻醉醫(yī)師，其圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生重在預(yù)防及早處理。但隨著麻醉技術(shù)的提高，知識(shí)的更新及更為安全的局麻藥應(yīng)用，及滅菌一次性用具的推廣使用等，腰麻還是可以被認(rèn)為是一種安全的產(chǎn)科手術(shù)麻醉方式。

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