李家立

(淮南市新華醫(yī)院，安徽 淮南 232052)

·臨床經(jīng)驗·

微型外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定
治療開放性粉碎性掌指骨骨折的療效分析

李家立

(淮南市新華醫(yī)院，安徽 淮南 232052)

目的 探討微型外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療開放性粉碎性掌指骨骨折的方法和療效。方法 采用微型外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療65例開放性粉碎性掌指骨骨折患者，分析其臨床療效。結(jié)果 所有患者均達到解剖復(fù)位或者接近解剖復(fù)位，按TAM標(biāo)準評價，治療優(yōu)良率為71.4%。結(jié)論 采用微型外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療開放性粉碎性掌指骨骨折，具有固定可靠、創(chuàng)傷小、愈合好等優(yōu)點，并可使患者早期活動，促進患者康復(fù)。

微型外固定架；內(nèi)固定；開放性粉碎性掌指骨骨折

手部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療是手外科臨床治療的難題。骨折塊常為粉碎性骨折，同時合并出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位以及關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷，骨折穩(wěn)定性相對較差，傳統(tǒng)的治療方法有切開復(fù)位內(nèi)固定包括微型接骨板、克氏針或鋼絲內(nèi)固定，手法復(fù)位石膏外固定等。由于骨折塊較小、復(fù)位困難，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄及骨折畸形愈合等并發(fā)癥[1-2]。傳統(tǒng)治療方案也易致關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶攣縮及肌腱粘連等。隨著外固定支架以及牽引裝置的廣泛運用于手部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，現(xiàn)階段認為對手部骨折如果術(shù)后不能進行早期手指功能鍛煉，將嚴重影響患者術(shù)后的恢復(fù)情況[3]。我科室對2007年2月至2011年5月收治的65例開放性粉碎性掌指骨骨折患者采用微型外固支定架結(jié)合有限內(nèi)固定進行治療，并取得良好臨床療效，現(xiàn)將其報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為我院收治的65例開放性粉碎性掌指骨骨折患者，其中男45例，女20例；年齡16～61歲，平均(31.2±5.3)歲。致傷原因：機器碾軋傷31例，重物壓傷11例以及車禍傷23例。左手26例，右手33例，雙手6例。合并損傷：舟骨骨折3例，關(guān)節(jié)外掌骨骨折8例以及前臂骨筋膜間室綜合征2例，患者損傷致手術(shù)時間為2h～12d，平均(3.2±1.2)d。其中合并出現(xiàn)嚴重軟組織挫傷12例，肌腱損傷11例，骨缺損8例。排除標(biāo)準：患者有嚴重的精神異常、嚴重肝腎功能異常等。

1.2 治療方法 所有患者均采用臂叢麻醉，并根據(jù)患者不同掌指骨骨折選擇不同的外固定支架放置位置：對于第1、2掌指骨的患者，將外固定支架安置于橈背側(cè)；對于第3掌指骨的患者，根據(jù)他們的臨床特點，將其選擇置于尺背側(cè)或橈背側(cè)；對于第4、5掌指骨的患者，將外固定支架置于尺背側(cè)，術(shù)中應(yīng)注意對進針點進行合理選擇，防治損傷肌腱。由于本組患者均為開放性骨折，首先對患者進行有效清創(chuàng)；其次根據(jù)骨折具體情況復(fù)位后運用肌腱線、克氏針將粉碎骨折塊固定；然后在C臂機透視下對兩骨塊兩端各進行穿孔置釘，并保持斷端良好的對位以及均衡力下進行安置連接桿，并將固定螺母擰緊；最后對患者的肌腱軟組織進行修復(fù)封閉切口，必要時對患者進行植皮或者進行皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，隔日對患者進行換藥，并每天對外固定支架鋼針針孔消毒3次，術(shù)后2～3d讓患者進行主動運動鄰近關(guān)節(jié)以及手指。術(shù)后3周待患者骨折纖維骨痂形成后，對患者進行解鎖外固定架球形關(guān)節(jié)螺栓?；颊哌M行有控制的被動活動關(guān)節(jié)10min，然后繼續(xù)維持外固定支架固定，在關(guān)節(jié)主動活動到完全愈合后去除內(nèi)固定物。待內(nèi)固定物取出后，對患者進行康復(fù)指導(dǎo)下功能訓(xùn)練3個月。

1.4 療效評價 術(shù)后給予隨訪，對患者治療手指屈伸功能在接受治療6個月后根據(jù)TAM標(biāo)準進行判斷[4]：優(yōu)，患者治療后患指功能恢復(fù)正常；良，患者接受治療后，其TAM評分不低于健側(cè)的85%；可，患者接受治療后其TAM評分為健側(cè)的75%～85%；差，患者接受治療后其TAM評分為健側(cè)的75%以下。

2 結(jié)果

本組患者骨折全部愈合，術(shù)后5周拆架者36例，6周拆架者20例，9例患者由于粉碎性骨折嚴重，延期愈合，于術(shù)后8周拆架。術(shù)后隨訪1～3年，平均隨訪時間(1.9±1.1)年，所有患者骨折均達到或者接近解剖復(fù)位。不伴隨出現(xiàn)軟組織嚴重挫傷以及肌腱損傷的23例患者手功能均完全恢復(fù)正常，其余42例患者根據(jù)TAM標(biāo)準評價，優(yōu)16例，良14例，可8例，差4例，優(yōu)良率為71.4%。在固定期間有2例患者出現(xiàn)針孔感染，對其進行積極治療后均恢復(fù)，未發(fā)生支架松動以及骨折移位。

3 典型病例

患者，男，34歲，交通車禍傷右拇指疼痛出血1h于2011年5月入院，入院對其進行X線檢查，提示其右手第1掌骨近端粉碎性骨折(圖1)；臨床診斷為右手第1掌骨近端開放性粉碎性骨折；對其采用微型外固定支架結(jié)合3枚克氏針內(nèi)固定進行治療后(圖2)；術(shù)后患者創(chuàng)口Ⅰ期愈合，術(shù)后7周骨折愈合，8周拆除固定并對患者進行康復(fù)指導(dǎo)，隨訪1年，手功能恢復(fù)正常。

圖1 術(shù)前檢查，右手第1掌骨近端開放性粉碎性骨折圖2 患者接受治療7周后骨折愈合情況

4 討論

由于手部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其活動功能精細，故在對手部骨折的固定時，應(yīng)當(dāng)盡可能地恢復(fù)解剖位置，并且保持輕便、牢固的固定，從而有利于患者的早期功能鍛煉以及活動。而傳統(tǒng)的手法復(fù)位、小夾板固定、石膏固定以及微型接骨板或者克氏針內(nèi)固定，由于不能對骨折部位進行堅強固定，而且換藥時可導(dǎo)致骨折的移位、限制關(guān)節(jié)活動等，從而限制了患者早期功能鍛煉以及對開放性骨折無效[5]。

在本組研究中，患者均為開放性粉碎性掌指骨骨折，以往對伴皮膚軟組織挫傷、血管損傷的開放性粉碎性掌指骨骨折多采用鋼絲或者克氏針固定，但其在手術(shù)中增加局部皮膚、軟組織以及血管的損傷。王紀亮等[6]研究發(fā)現(xiàn)對于輕度損傷的患者，鋼絲或克氏針固定可導(dǎo)致創(chuàng)口以及骨折延期預(yù)后，對于嚴重的患者可導(dǎo)致皮膚軟組織壞死甚至出現(xiàn)指體壞死。在本臨床實驗中，我們對患者采用微型外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定對開放性粉碎性掌指骨骨折進行治療，我們認為其具有內(nèi)固定的堅強穩(wěn)定同時具備外固定的簡便靈活，繼而降低了對軟組織的損傷，同時可對骨折端提供堅強固定，并對患者早期開展關(guān)節(jié)活動提供支持，有利于患者的康復(fù)。

隨著生物力學(xué)骨折治療的相關(guān)理念的普及，生物接骨術(shù)的開始使人們意識到不但需要對手掌指骨骨折進行解剖復(fù)位從而保持手掌的機械穩(wěn)定性，而且需要充分保留骨折部位軟組織的血運以及骨膜等組織[7]。馬濤等[8]采用微型外固定對手掌開放性骨折的治療研究發(fā)現(xiàn)，其可獲得良好臨床療效。在本臨床研究中，我們對患者采用微型外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療開放性粉碎性掌指骨骨折，優(yōu)良率為71.4%，提示其具有良好的臨床療效，我們認為主要由于微型外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定可使患者獲得良好的解剖復(fù)位，同時對手部功能進行訓(xùn)練，從而使患者獲得良好預(yù)后?，F(xiàn)代生物力學(xué)研究表明，在骨折初期對患者進行有效的內(nèi)固定，后期則需要進行彈性固定[9]。我們認為外固定支架則可以通過對加壓桿的調(diào)整從而使患者在骨折的不同時期活動不同的固定方式，早期對患者進行堅強固定，后期進行彈性固定，從而減少對骨折端的壓力，有效的對剪力、旋轉(zhuǎn)力的發(fā)生進行控制，促進患者愈合。

綜上所述，我們認為對開放性粉碎性掌指骨骨折患者采用微型外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定進行治療，其具有操作簡單、骨折端的相關(guān)軟組織剝離少、血供破壞少等特點，有利于患者早期愈合，并減低患者關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而使患者獲得早期動能鍛煉，值得在臨床中推廣。

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Clinical efficacy of mini-external fixator combined with limited internal fixation in the treatment of comminuted metacarpal and phalangeal fractures.

LI Jia-li.Xinhua Hospital of Huainan City,Huainan 232052,Anhui,CHINA

Objective To investigate the clinical efficacy of mini-external fixator combined with limited internal fixation in the treatment of comminuted metacarpal and phalangeal fractures.Methods Sixty-five patients with comminuted metacarpal and phalangeal fractures were treated with mini-external fixator combined with limited internal fixation.The clinical efficacy was analyzed.Results All the patients achieved anatomic reduction or near anatomic reduction.According to TAM standard,the excellent and good rate was 71.4%.Conclusion For treating comminuted metacarpal and phalangeal fractures,mini-external fixator combined with limited internal fixation has the advantages of reliable fixation,small trauma,good healing,early mobilization and rehabilitation.

Mini-external fixator;Internal fixation;Comminuted metacarpal and phalangeal fractures

R683.4

A

1003—6350（2012）16—077—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.032

李家立(1971—)，男，安徽省淮南市人，主治醫(yī)師，學(xué)士。

2012-03-19)