吳麗花，葛廣全，謝曉虹，甘玲麗，何書玲

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院心血管外科，海南 海口 570311）

·經(jīng)驗交流·

同期心臟瓣膜置換術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù)后按需吸痰的療效觀察

吳麗花，葛廣全，謝曉虹，甘玲麗，何書玲

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院心血管外科，海南 海口 570311）

目的 觀察按需吸痰對心臟瓣膜置換手術(shù)同期冠狀動脈旁路移植手術(shù)(CABG)術(shù)后患者肺功能恢復的影響。方法 60例瓣膜手術(shù)同期CABG患者按隨機對照原則分為對照組及實驗組，分別觀察定時吸痰及按需吸痰對術(shù)后患者血流動力學、胸液滲出量、鎮(zhèn)靜藥使用量和呼吸機輔助呼吸時間的影響。結(jié)果 實驗組患者學流動力學受影響不明顯，術(shù)后12h胸液滲出量、鎮(zhèn)靜藥使用量、呼吸機輔助呼吸時間均較對照組明顯減少。結(jié)論 按需吸痰對患者血流動力學影響小，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，增加患者對吸痰的耐受性，在臨床上有一定的實用意義。

按需吸痰；定時吸痰；瓣膜置換；CABG

隨著人口老齡化發(fā)展和社會壓力的不斷增加，我國老年人出現(xiàn)冠心病合并心臟瓣膜病的患者越來越多,呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，年齡較高且病史較長是典型特點，多數(shù)患者伴有內(nèi)科疾病，使得病情變得很復雜，加大了手術(shù)治療的風險[1-3]。手術(shù)治療可采取瓣膜置換術(shù)和冠狀動脈旁路移植手術(shù)(CABG)同時進行，不僅避免了二次手術(shù)，還降低了患者再次手術(shù)率，大大提高了遠期的生存率[4]。較為常見的治療方式為機械通氣，不僅可以改善患者的通氣狀況，還能改善患者的氧合功能。痰堵是目前機械通氣患者常見的并發(fā)癥，可以通過吸痰將患者氣道分泌出的過多痰液清除，但這樣會降低患者肺泡中氣體氧濃度，致使患者肺泡的容積及壓力發(fā)生改變，引起低氧血癥[5]。以往傳統(tǒng)的每1～2h吸痰的護理措施，易造成低氧血癥，氣道黏膜損傷，增加肺部感染、咬管、吐管、嗆咳、躁動等的發(fā)生率，致使血流動力學的不穩(wěn)定、血壓增高、胸液滲出增多、鎮(zhèn)靜藥物用量大等不良后果，反復刺激，還可導致帶機時間及監(jiān)護時間延長。本文探討按需吸痰對心臟瓣膜置換手術(shù)同期冠狀動脈旁路移植手術(shù)術(shù)后患者血流動力學、術(shù)后12h胸液滲出量、鎮(zhèn)靜藥使用量和呼吸機輔助呼吸時間的影響，探究更合理的吸痰頻率及指征，以期更好的促進術(shù)后患者肺功能的恢復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年11月至2011年11月我院收治的瓣膜置換術(shù)和CABG共同治療的患者60例，年齡45～78歲，平均（65.13±8.76）歲，其中男性36例，女性24例。根據(jù)原發(fā)病不同可分為：冠心病合并瓣膜病變35例，瓣膜病合并冠心病25例。按照NYHA的分級標準進行心功能分級，患者為Ⅱ～Ⅳ級：Ⅱ級患者5例，Ⅲ級患者41例，Ⅳ級患者14例。并發(fā)癥：合并高血壓17例，糖尿病7例，肝功能不全9例，腎功能不全5例。經(jīng)動態(tài)心電圖的檢查，結(jié)果顯示心房纖顫24例，左心室肥大11例，右心室肥大15例，左束支傳導阻滯4例，右束支傳導阻滯6例。經(jīng)冠脈造影檢查顯示雙支病變患者39例，三支病變患者16例，四支病變患者5例。

1.2 治療方法 所有患者的手術(shù)均采用全麻且在低溫體外循環(huán)下施行，分別取患者的左乳內(nèi)動脈、大隱靜脈作為備用。將患者的主動脈和上、下腔靜脈分別進行插管，進而建立一個體外循環(huán)體系。在術(shù)中要對患者的心肌進行保護，將冷血停搏液間斷順灌、經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注兩種方法結(jié)合使用。在患者心臟發(fā)生停搏后要先將橋血管的遠端進行吻合，后進行患者的心內(nèi)治療術(shù)。將患者的心臟置于原位，二尖瓣及主動脈瓣進行成形術(shù)或進行替換，患者的瓣膜均采用人工機械瓣膜。

1.3 術(shù)后監(jiān)護方法 所有患者在手術(shù)治療后返回原科室進行監(jiān)護，參考患者血流動力學的監(jiān)測結(jié)果，對其進行正性肌力及血管活性藥物的使用，糾正患者體內(nèi)的代謝紊亂，并補充血容量，給予患者預防感染并發(fā)癥、降低肺動脈壓、擴張冠脈、控制血糖、控制血壓等一系列治療措施。患者在監(jiān)護室內(nèi)至少監(jiān)測22h，最長可達60h，個別患者進行二次開胸，平均監(jiān)測時間為28h。所有患者均采用經(jīng)口氣管插管，在病房內(nèi)運用德國Drager Evita-4型呼吸機對患者進行輔助通氣，參考患者的臨床指標變化，適度調(diào)整其參數(shù)。

1.4 實驗方法 按照隨機對照原則，將60例手術(shù)患者按術(shù)后按需吸痰及定時吸痰分為實驗組和對照組，實驗組31例，對照組29例。在血流動力學穩(wěn)定的前提下，實驗組做到每2h聽診一次肺部，結(jié)合痰鳴音、呼吸機氣道壓力等情況，有痰則叩背，體位引流后予徹底吸痰，吸后再次聽診；對照組按要求每2h叩背后吸痰，兩組均在患者出現(xiàn)咳嗽或床旁聽到痰鳴音時立即予以吸痰，且嚴格按無菌技術(shù)操作。吸痰前后給予純氧3min吸入，結(jié)合痰液性質(zhì)調(diào)節(jié)呼吸機的溫度、濕度，適當霧化，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，防止肺部并發(fā)癥。比較兩組患者血流動力學指標、術(shù)后12h胸液滲出量、鎮(zhèn)靜藥使用量和呼吸機輔助呼吸時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)資料的分析整理，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者在吸痰前和吸痰后10min心率變化不明顯(P＞0.05)；實驗組患者術(shù)后平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)的變化在吸痰前及吸痰后10min比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而對照組術(shù)后平均動脈壓、中心靜脈壓的變化在吸痰前及吸痰后10min比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。實驗組術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間、術(shù)后12h胸液滲出量、鎮(zhèn)靜藥物使用量均較對照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 兩組患者吸痰前后血流動力學及動脈血氧分壓變化（±s）

表1 兩組患者吸痰前后血流動力學及動脈血氧分壓變化（±s）

注：與同組吸痰前比較，▲P＜0.05。1mmHg=0.133kPa

指標 對照組吸痰前 吸痰后10min實驗組吸痰前 吸痰后10min HR(次/min)MAP(mmHg)CVP(mmHg)94.3±6.192.5±4.312.8±4.596.5±8.4102.7±7.9▲16.3±5.2▲92.8±6.793.4±4.211.6±2.295.2±7.596.6±10.114.4±7.8

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜藥物的使用量、胸液的滲出量、呼吸機輔助呼吸的時間比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜藥物的使用量、胸液的滲出量、呼吸機輔助呼吸的時間比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

指標 對照組 實驗組術(shù)后12h胸液滲出量(ml)丙泊酚使用量(ml)呼吸機輔助呼吸時間(h)150.2±23.570.5±12.812.8±6.5120.9±44.5△55.6±16.2△10.7±5.2△

3 討 論

按需吸痰使護理操作向個性化需求發(fā)展轉(zhuǎn)變。有研究表明，參考患者具體病情，對其進行及時吸痰，調(diào)整緩患者氣道吸引時的頻率[6]，按需吸痰比按時吸痰更為符合治療要求：首先，按需吸痰減少了對患者吸痰帶來的不必要刺激。對痰液不多的患者，定時吸痰會造成明顯不良后果，如術(shù)后未清醒患者，可造成肺泡塌陷致、小氣道痙攣致低氧血癥，氣道黏膜損傷，增加肺部感染機會等并發(fā)癥；清醒患者除上述不良后果外，還會產(chǎn)生對抗及恐懼心理，因不能耐受而咬管、吐管而對抗治療，造成嗆咳、躁動，致使血流動力學的不穩(wěn)定、血壓增高、胸液滲出增多、鎮(zhèn)靜藥物量的加大、呼吸機輔助呼吸時間延長等。對痰液較多的患者要及時而不是定時吸痰，以免延誤病情甚至發(fā)生并發(fā)癥。因此，護士要根據(jù)患者病情的個體差異性，掌握患者疾病的各項監(jiān)測指標及信息，掌握準確的吸痰時機并根據(jù)患者痰液性質(zhì)做出相應的加溫、加濕、霧化、體位引流等處理，以達到有效吸痰。我科采取定時聽診肺部痰鳴音或在患者咳嗽、床旁聞及痰鳴音時及時給予吸痰以達到最佳吸痰效果，有效穩(wěn)定患者的血流動力學指標、血氧飽和度，減少胸液滲出，減少鎮(zhèn)靜藥物的使用量，縮短了呼吸機輔助時間，減少了術(shù)后并發(fā)癥，增加患者對吸痰的耐受性，在臨床上有一定的實用意義。

[1]馬黎明,褚 衍,徐向明,等.心臟瓣膜替換并冠狀動脈旁路移植同期施行手術(shù)40例報告[J].心肺血管病雜志,2009,28(5):301-303.

[2]林明裕,丁 毅,廖偉光,等.老年退行性心臟瓣膜病心律失常與心率變異性關(guān)系的探討[J].海南醫(yī)學,2009,20(1):14-16.

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[6]宋維曉,賀建秀.支氣管鏡在人工氣道管理中的作用[J].醫(yī)藥論壇雜志,2010,7(31):175-177.

R654.2

B

1003—6350（2012）16—128—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.055

吳麗花(1972—)，女，海南省萬寧市人，主管護師，本科。

2012-03-01）