黃春燕，梁峭嶸，劉照宏，俞抒姝

（佛山市中醫(yī)院超聲科，廣東 佛山 528000）

·醫(yī)技與臨床·

超聲定位碎石在輸尿管中段結(jié)石治療中的應(yīng)用

黃春燕，梁峭嶸，劉照宏，俞抒姝

（佛山市中醫(yī)院超聲科，廣東 佛山 528000）

目的 探討超聲對(duì)輸尿管中段結(jié)石診斷及超聲引導(dǎo)下進(jìn)行體外沖擊波碎石的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)324例超聲診斷輸尿管中段結(jié)石患者進(jìn)行體外沖擊波碎石治療，并分析輸尿管中段結(jié)石的超聲診斷技巧、定位準(zhǔn)確性及碎石效果，追蹤觀察碎石后并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 本組患者均順利完成輸尿管結(jié)石超聲顯像及碎石治療，98.5%獲得較滿意療效。結(jié)論 超聲診斷及定位體外沖擊波碎石治療輸尿管中段結(jié)石是目前非手術(shù)治療的首選方法，可替代絕大部份X光定位碎石及輸尿管鏡取石。

超聲診斷；輸尿管；結(jié)石；體外沖擊波碎石

輸尿管結(jié)石是目前泌尿系結(jié)石中常見的急腹癥之一，占尿路結(jié)石的33%～54%[1]。以往常用藥物或手術(shù)治療，均有其弊端，藥物治療常常療效不確定，病程遷延，手術(shù)治療雖療效肯定，但需麻醉及住院，增加了風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用。20世紀(jì)80年代始超聲定位體外沖擊波碎石術(shù)得到應(yīng)用及推廣，其具有損傷小、恢復(fù)時(shí)間短和療效確定等優(yōu)點(diǎn)，為目前治療輸尿管結(jié)石非外科手術(shù)治療迅速有效、無(wú)創(chuàng)經(jīng)濟(jì)的最常用方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年7月至2011年7月我院324例輸尿管中段結(jié)石患者，男255例，女69例，年齡11～81歲，結(jié)石長(zhǎng)徑6～36mm，橫徑5～15mm，腎積液少至大量。臨床表現(xiàn)：突發(fā)腰、腹部劇痛或脹痛，伴放射性痛，放射至下腹及會(huì)陰部；惡心嘔吐，有不同程度血尿，有便秘感。超聲顯像：輸尿管擴(kuò)張及不同程度腎積液。

1.2 儀器 采用上海精誠(chéng)JC-ESWL-B第五代碎石機(jī)，超聲定位機(jī)為美國(guó)GE公司400BW型超聲顯像儀，探頭頻率2.5～3.5MHz，(220±10)V，碎石頻率(50±1)Hz，輸入功率 2kA。

1.3 超聲探查方法 使膀胱處于適當(dāng)充盈狀態(tài)，著重觀察結(jié)石易存留的3個(gè)生理狹窄處，同時(shí)注意是否有輸尿管狹窄、炎癥水腫或其他占位性病變。探查輸尿管中段結(jié)石時(shí)可沿?cái)U(kuò)張腎盂輸尿管掃查致輸尿管擴(kuò)張截?cái)嗵?，遠(yuǎn)端不能顯示時(shí)，可探頭加壓，推開腸管及氣體，或變換體位，避開腸氣干擾。左側(cè)輸尿管中段結(jié)石一般可找到腹主動(dòng)脈，重點(diǎn)在其旁2～3cm處尋找結(jié)石；而右側(cè)輸尿管中段結(jié)石則可在下腔靜脈旁1cm處尋找。觀察輸尿管管腔內(nèi)是否顯示強(qiáng)回聲光團(tuán)及后方聲影，如腹腔內(nèi)氣體和結(jié)石無(wú)法鑒別時(shí)，可用彩色多普勒信號(hào)對(duì)結(jié)石后方聲影的特有彩斑辨別出結(jié)石，如出現(xiàn)“彩斑”和后方彩色聲影時(shí)，即可確定結(jié)石[2-3]。

1.4 碎石定位方法 根據(jù)患者不同情況采取膀胱適度充盈或排空大小便，患者仰臥于碎石床上，探頭置于患者健側(cè)臍旁上下2～4cm處，用反常規(guī)體位超聲探查結(jié)石，并做好體表定位。碎石時(shí)探頭置于超聲定位體表部位，水囊置于患側(cè)，探頭相對(duì)固定，做小范圍上下、前后移動(dòng)，患者體位可隨治療床面左右、前后、上下移動(dòng)。將焦點(diǎn)定位結(jié)石影稍后方適當(dāng)位置。調(diào)整治療電壓為6～12kV，沖擊波次數(shù)為60次/min，沖擊次數(shù)預(yù)定1000次，每次治療總次數(shù)不超過2500次。碎石期間可動(dòng)態(tài)觀察結(jié)石粉碎情況，調(diào)整碎石體位及焦點(diǎn)，多角度多點(diǎn)面沖擊結(jié)石，使結(jié)石始終位于焦點(diǎn)處，并力求找到最佳沖擊點(diǎn)，以保證在短時(shí)間內(nèi)將結(jié)石徹底粉碎。碎石結(jié)束后復(fù)查超聲，觀察碎石后結(jié)石改變情況，并保存圖像，根據(jù)不同情況給予抗炎、止血、口服中藥排石湯治療。部份病例碎石后排石期間出現(xiàn)疼痛、惡心嘔吐等癥狀，可使用解痙利尿藥物，減輕癥狀，并囑多運(yùn)動(dòng)、多飲水，以促進(jìn)結(jié)石排出，1個(gè)月后復(fù)查超聲。

1.5 結(jié)石擊碎標(biāo)準(zhǔn) (1)碎石機(jī)下超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察到結(jié)石圖像與碎石前形態(tài)明顯改變，體積較前增大，或原患側(cè)輸尿管內(nèi)結(jié)石下移至下段，或完全粉碎散入膀胱；(2)超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察到結(jié)石松散，縱切長(zhǎng)徑變長(zhǎng)，直徑變短變細(xì)，后方聲影先是變寬、減弱，逐漸變淡直至消失，或原輸尿管結(jié)石處看到點(diǎn)狀或塊狀散開的碎石圖象；(3)碎石沿輸尿管走行分布呈長(zhǎng)條狀，碎石后期結(jié)石呈不同步跳動(dòng)或呈粉未狀拋起。

2 結(jié) 果

324 例患者均順利完成輸尿管結(jié)石超聲顯像及碎石治療，98.5%獲得較滿意療效。本組病例每次碎石治療后均于1個(gè)月后行超聲復(fù)查，根據(jù)結(jié)石大小及硬度不同分別行1～3次碎石治療。324例輸尿管中段結(jié)石經(jīng)ESWL治療后，完全排出319例，占98.5%；一次成功285例，占87.9%，二次成功24例，占7.4%，三次以上成功15例，占4.6%。9例腎中-大量積液，其中5例結(jié)石與輸尿管粘連包裹改手術(shù)治療，占1.5%(5/324)，其余4例基本治愈。75例為腎中量積液患者，占23.1%(75/324)，16例陰性結(jié)石，占總數(shù)的4.9%(16/324)。319例原患側(cè)輸尿管內(nèi)結(jié)石下移至下段，或完全粉碎散入膀胱(圖1)，2例巨大結(jié)石(34～36mm)僅一次碎石即全部排出(圖2)，8例較大結(jié)石患者碎石后形成石街，經(jīng)再次碎石后結(jié)石排出，石街消失(圖3)，6例患者因首日治療時(shí)腹腔腸氣較多、肥胖等因素致定位困難，使用胃腸藥后或結(jié)石離開原位擇期完成碎石。95%的患者出現(xiàn)1～2次血尿，無(wú)需處理自行消失，無(wú)一例患者出現(xiàn)臟器損傷出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 左輸尿管中段結(jié)石碎石后下移至膀胱

圖2左輸尿管中段巨大結(jié)石

圖3右輸尿管中段碎石后形成下段石街

3 討論

尿路結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病，發(fā)病率約占15%，其患病機(jī)率具有地方性，我國(guó)南方地區(qū)多發(fā)，可能與水土、氣候環(huán)境、飲食及個(gè)體代謝等因素有關(guān)。輸尿管結(jié)石大多都是由腎結(jié)石向下移動(dòng)進(jìn)入輸尿管而形成[2]。輸尿管結(jié)石大多伴有不同程度腎積液、胃腸道反應(yīng)、尿頻尿急、血尿、腎絞痛等臨床癥狀體征，嚴(yán)重者可引起腎感染、膿腫、腎功能衰竭和尿毒癥等，甚至威脅生命安全，急需處理。以往輸尿管結(jié)石多用藥物及手術(shù)治療，均有其弊端。藥物治療常常療效不確定，病程遷延，患者忍受較大痛苦；手術(shù)治療雖療效肯定，但需麻醉及住院，增加了風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用。

超聲引導(dǎo)定位碎石具有痛苦輕、創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性等特點(diǎn)，能及時(shí)、有效、迅速排除患者痛苦，被患者及臨床醫(yī)生接受；同時(shí)可彌補(bǔ)X線對(duì)陰性結(jié)石不顯影，碎石時(shí)患者及操作者造成輻射等不足，從而逐步替代了X線定位碎石及大部份輸尿管鏡手術(shù)。超聲定位碎石可觀察結(jié)石位置的變化及碎石動(dòng)態(tài)效果，隨時(shí)調(diào)整體位及沖擊波焦點(diǎn)，更有效地跟蹤沖擊，一旦觀察到結(jié)石已經(jīng)粉碎，即可適時(shí)終止治療，避免不必要的沖擊。泌尿系統(tǒng)各部位結(jié)石均可在超聲定位下碎石，就結(jié)石部位而言，中上段輸尿管結(jié)石體外碎石較輸尿管鏡治療效果更佳，因后者治療輸尿管中上段結(jié)石容易發(fā)生結(jié)石重返腎內(nèi)，致治療失敗而再行腎內(nèi)切開取石的風(fēng)險(xiǎn)。輸尿管結(jié)石為泌尿外科急腹癥，超聲定位碎石以輸尿管中段結(jié)石最為困難，因結(jié)石位于腹中部，結(jié)石與骶髂關(guān)節(jié)重疊，此處容易受髂血管搏動(dòng)、脊柱及腹腔腸氣干擾，結(jié)石顯示較其他部位困難，所以輸尿管中段區(qū)域結(jié)石曾被稱作碎石的無(wú)主地(No man's land)[4]。體外沖擊波碎石機(jī)問世已有30年的歷史，隨著碎石機(jī)的不斷改進(jìn)、碎石技術(shù)的不斷提高及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，目前，超聲定位下體外輸尿管中段結(jié)石原位碎石成功率有了極大提高。

超聲檢查在體外碎石中發(fā)揮重要作用，不僅可以診斷及定位泌尿系結(jié)石，也是碎石過程中動(dòng)態(tài)觀察及追蹤復(fù)查、掌握碎石適應(yīng)證所必需的。

從本組碎石結(jié)果可以看到，腎少量積液患者碎石成功率為100%，腎少-中量積液成功率仍能達(dá)到94.6%(71/75)。碎石成功率與結(jié)石在輸尿管中停滯時(shí)間及腎積液程度成正比，由于結(jié)石嵌頓時(shí)間長(zhǎng)，可對(duì)輸尿管局部黏膜刺激形成炎性浸潤(rùn)，纖維增生與輸尿管粘連包裹[5]。腎中-大量積液的患者碎石效果不佳，甚至無(wú)效，因此，發(fā)現(xiàn)結(jié)石及時(shí)治療很關(guān)鍵，把握好碎石適應(yīng)證，絕大部份患者可獲得滿意療效。超聲定位碎石對(duì)于較大結(jié)石碎石后形成的石街有不錯(cuò)的療效；對(duì)于傳統(tǒng)腎結(jié)石取石術(shù)后輸尿管中段結(jié)石患者，本組有5例嘗試碎石也取得一定療效，追蹤超聲復(fù)查結(jié)石完全排出；9例腎中-大量積液患者患者中有4例基本治愈。

超聲定位碎石也存在一定的局限性，因超聲定位受腹腔腸氣影響較大，本組6例患者因腸氣過多，使用胃腸藥消除腸氣后才完成治療。3例患者因過度肥胖結(jié)石位置過深，定位焦點(diǎn)未能到達(dá)，使用藥物后結(jié)石離開原位落至輸尿管下段再行碎石。本組病例碎石后經(jīng)超聲動(dòng)態(tài)觀察檢查未發(fā)現(xiàn)有如內(nèi)臟破裂出血、感染等較嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有少數(shù)出現(xiàn)表皮輕微破損、瘀血，大部份患者出現(xiàn)血尿，無(wú)需做特殊處理,可自行恢復(fù)。部分超聲圖像不如X線清晰，對(duì)操作者要求較高，需熟練掌握超聲操作及圖像知識(shí)；有些部位較難定位及人體移動(dòng)受限制較多是其不足之處[6]。

總之，超聲定位碎石具有安全、簡(jiǎn)便、無(wú)損傷、可反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，臨床上有其獨(dú)特的診斷治療價(jià)值，是目前治療泌尿系結(jié)石最常用的方法，并可遂步取代X線定位及輸尿管鏡取石。

[1]黎運(yùn)琪,陳孫斌.超聲檢查診斷輸尿管中段結(jié)石的臨床價(jià)值[J].山東醫(yī)藥,2010,50(49):98.

[2]喻 涓.148例輸尿管結(jié)石的彩超診斷體會(huì)[J].中國(guó)校醫(yī),2011,5(4):252.

[3]韋舒靜,沈文翔,詹正民.輸尿管結(jié)石的超聲診斷及技巧(附1018例報(bào)告)[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(6):101-103.

[4]孫西釗.沖擊波碎石技術(shù)[M].上海:上海交通大學(xué)出版社,2001:110.

[5]楊衛(wèi)民,許 哲,李沙林，等.B超定位ESWL治療輸尿中段結(jié)石204例[J].廣東醫(yī)學(xué),2004,25(8):955.

[6]孫西釗.沖擊波碎石技術(shù)[M].上海:上海交通大學(xué)出版社,2001:47-49.

Application of localized ultrasound lithotripsy in the treatment of middle-ureteral calculi.

HUANG Chun-yan,LIANG Qiao-rong,LIU Zhao-hong,YU Shu-shu.Department of Ultrasound,Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Foshan 528000,Guangdong,CHINA

Objective To explore the value of ultrasonography in the diagnosis of middle-ureteral calculi and the application of ultrasound-guided extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL).Methods Three hundred and twenty-four patients of middle-ureteral calculi were treated by ultrasound-guided ESWL.The positioning accuracy and calculus breaking effect were analyzed,and the incidence of complications after calculus breaking was observed.Results The ultrasound diagnosis and ESWL were successfully performed in all the patients,with a success rate of 98.5%(319/324).Conclusion Ultrasound diagnosis and ultrasound localized ESWL is currently a preferred method for treating middle-ureteral calculi,which can be used to substitute most of the X-ray positioning lithotripsy and ureteroscopy calculus removing.

Ultrasonic diagnosis;Ureter;Calculi;Extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)

R691.4

B

1003—6350（2012）16—094—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.041

黃春燕（1969—），女，廣東省佛山市人，主管技術(shù)，本科。

2012-02-29)