李琦瑋，劉 莉，趙 寧

(北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

失眠，又稱不得臥、不得眠等，是由陽不入陰引起的，以經(jīng)常不易入寐為特征的病證。輕者入寐困難，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有時寐時醒等，重者甚至徹夜不寐［1］。對于不寐的治療，歷代醫(yī)家多有描述［2］，辨證時一般多從肝郁化火、心火熾盛、痰熱內(nèi)擾、胃氣不和、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛等角度論治，往往容易忽略陽虛失眠這一證型，然而在臨床實踐中因陽虛而致失眠的患者比比皆是，以補氣助陽法治療常獲良效。本文淺述對陽虛失眠病機的認識。

1 陽氣影響睡眠的生理機制

1.1 陽氣的主導(dǎo)地位

《素問·生氣通天論》曰:“凡陰陽之要，陽秘乃固［3］?！敝赋鋈梭w的陽氣在生命過程中所起的主導(dǎo)作用。陽主動、主熱，有鼓舞、溫煦、固衛(wèi)及化生陰精等作用，推動和維護著各種生理功能的正常運轉(zhuǎn)。只有當陽氣充盛平和時，陰與陽才能諧和。

1.2 衛(wèi)氣的循行是睡眠最根本的發(fā)生機制

睡眠的發(fā)生與衛(wèi)氣的循行密不可分?！鹅`樞·大惑論》云:“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤［4］?！卑滋煨l(wèi)氣行于陽經(jīng)，神動出于舍則寤;夜間行于陰經(jīng)，陰經(jīng)氣盛而主靜，神入于舍則寐。衛(wèi)氣在人體的循行遵循一定規(guī)律。《靈樞·衛(wèi)氣行篇》云:“晝?nèi)招杏陉柖逯?，夜行于陰二十五周，周于五藏?］。”白天衛(wèi)陽行于體表，夜晚則行于內(nèi)臟，與營氣相合，共助五臟之精，以涵養(yǎng)五臟之神，神安則能寐。

1.3 陽氣與睡眠的關(guān)系

衛(wèi)氣的循行主導(dǎo)著睡眠的過程。衛(wèi)氣屬陽，受人體真陽的溫煦。人體的陽氣旺盛，衛(wèi)陽方可充盛，其循行合乎常道，睡眠也會遵循正常規(guī)律。否則，衛(wèi)陽虛衰，營衛(wèi)之氣的循行紊亂，陰陽不能協(xié)調(diào)，則會導(dǎo)致失眠的發(fā)生。

2 陽虛失眠的病機

陽虛失眠的發(fā)生與很多因素有關(guān)，比如先天稟賦不足;久坐久臥，不喜運動;久病虛損，傷及陽氣;誤汗、誤下傷陽;嗜食寒涼;起居調(diào)攝不慎，衣著單薄;久居寒冷潮濕之處;勞倦內(nèi)傷，氣損及陽;年高而命門火衰［5］等。近年，由于不規(guī)則使用抗生素等所致的陽虛證的病例亦愈來愈多。各種損傷人體陽氣的因素均可能導(dǎo)致陽虛不寐的發(fā)生。

陽氣可以充養(yǎng)精神。 《景岳全書·中興論》曰:“氣為陽，陽主神也?！睔庖陨瘢瑲馐t神安，氣衰則神病。即“陰平陽秘，精神乃治［3］”。氣損陽虧者，其氣怯于內(nèi)。氣虛陽浮或陽衰不能自秘，虛陽外浮，心神不安，而致夜不能寐。張景岳云: “心有事而不寐者，以心氣補伐也，蓋心藏神，為陽氣之宅也;衛(wèi)主氣，司陽氣之化也。凡衛(wèi)氣入陰則靜，靜則寐，正以陽有所歸，故神安而寐也?！?/p>

陽虛失眠，按陽氣虛衰程度輕重的不同，分為陽氣不足，浮越上擾與陽虛陰盛，格陽于外兩型。陽虛失眠所及臟腑主要為心、脾胃與腎，故前者又可分為心陽不足、中陽不足以及腎陽不足三種類型。

2.1 陽氣不足，浮越上擾

2.1.1 心陽不足

心主血脈，心血的運行有賴于陽氣的推動和鼓舞。當心陽失于溫煦，血脈不行，心神失于濡養(yǎng)，心神不安而致失眠。 《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗·辨證求本》云:“心陽虛，則善恐不樂，自汗，心悸，愒愒然而動，少寐?！标枤饩哂泄堂艿淖饔?，心陽不足，使心神不得潛斂，神浮于外而不得臥。《傷寒論》中有如下記載，“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽。必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之”(《傷寒論》112條)。

2.1.2 中陽不足

此即李東垣所謂之“陰火”也?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗吩?“……既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之……”?！瓣幓稹钡母拍钌胁幻鞔_，現(xiàn)在主要有3種認識，一是脾胃氣衰，元氣不足，獨亢于心的心火;二是不能下交于腎，反沖于上的離位相火;三是下焦郁而發(fā)熱的陰火。不論哪種陰火，均是由于脾胃陽氣虛弱，“火勝則乘其土位引起，其所以病也(《脾胃論》)”，其性易乘虛，上擾心神，而致不眠，或寐而易醒。脾胃中陽不足，津液失運，聚而生痰濕，阻滯中焦氣機，使上下不能交通，亦致不寐。

2.1.3 腎陽不足

腎陽對人體起到溫煦、激發(fā)和推動的作用，是全身陽氣的根本。腎陽虛衰，閉藏功能下降，真陽不能潛藏于腎宮，浮越于外。入夜陰氣愈盛，陽氣虛浮，難以入于陰，使得陰陽不交，而致不得臥，或時入時出，寐淺而易醒。衛(wèi)氣屬陽，受腎中真陽溫煦，若腎陽不足，脾胃所化水谷精微亦不足以充養(yǎng)衛(wèi)氣，先后天之本俱不足，使得衛(wèi)氣虛弱。衛(wèi)氣循行不佳而致失眠。腎陽虛衰，不能啟腎中真陰蒸騰于上，心失涵養(yǎng)，心氣不降，心腎不交，亦不得臥。鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中述:“不臥一證，因內(nèi)傷而致者，由素秉陽衰，有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降故不臥。［6］”

2.2 陽虛陰盛，格陽于外

此階段五臟陽氣俱衰，陰寒內(nèi)盛，逼迫已虛極的陽氣外越，使陰陽氣不得順接，衛(wèi)氣留于陽經(jīng)而不能進入陰經(jīng)而致不寐。張仲景所著《傷寒論》中多有記述，如少陰病陰盛陽脫，陽虛極不得入于陰而致不得臥“少陰病……至五六日自利，復(fù)煩躁不得臥寐者死”;厥陰病陰寒內(nèi)盛，虛陽浮越上擾而致不得眠，“傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥者死”等。

3 總結(jié)

失眠是以陰陽失衡、營衛(wèi)不調(diào)為總病機的一類病證。隨著社會節(jié)奏的加快，許多年輕人起居無節(jié)，熬夜飲冷、不喜戶外運動、房事勞倦，日久傷及陽氣，或致不寐。故在治療時除了考慮老年患者“年高陽衰”，我們也應(yīng)充分考慮年輕患者因為陽氣不足，陽不入陰而產(chǎn)生失眠的可能。臨床實踐中，用溫潛法治療證屬陽虛失眠者每獲良效［7］。臨床上遇到辨證屬陽虛失眠的患者時，應(yīng)果斷應(yīng)用溫陽的藥物，切不可拘泥常規(guī)思維而不知權(quán)變。治療時溫陽藥物宜逐漸加至適宜量，“少火生氣，壯火食氣”，不可過于溫燥。總之，我們應(yīng)細致分析患者的癥狀，審癥求因，遵循辨證論治的原則，盡力為患者解除失眠的痛苦。

［1］田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:125－130.

［2］馬鳳麗，秦竹，熊紅艷，等.失眠癥古代研究概述［J］.云南中醫(yī)學院學報，2012，35(4):68.

［3］黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:6.

［4］靈樞經(jīng) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1956:151，164.

［5］明·戴思恭.秘傳證治要訣及類方 ［M］.上海:商務(wù)印書館，1955.

［6］清·鄭欽安.醫(yī)法圓通 ［M］.成都:巴蜀書社，1991:210.

［7］周男華.溫潛法在陽虛失眠治療中的運用 ［J］.江西中醫(yī)藥，2006，37(11):54.