葉 勇，吳 英，唐 彬 指導(dǎo):趙 淳

(云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南昆明 650021)

趙淳教授系第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，云南省榮譽(yù)名中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師。長期從事中西醫(yī)結(jié)合危重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作，擅長運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的觀點(diǎn)、思路和方法救治急危重癥，既采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和急救技術(shù)，又強(qiáng)調(diào)突出中醫(yī)特色，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，對(duì)膿毒性休克的救治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)輯要如下:

膿毒性休克是指病原微生物及其毒素侵入宿主血液循環(huán)，激活細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)，致使多種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的失控性釋放，引起過度的全身炎癥反應(yīng) (SIRS)或致炎反應(yīng)/抗炎反應(yīng) (SIRS/CARS)失衡，造成廣泛血管內(nèi)皮炎癥、微循環(huán)及凝血障礙、免疫抑制、組織器官受損，以低血壓為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。膿毒性休克嚴(yán)重階段可導(dǎo)致多器官功能障礙 (MODS)甚至衰竭 (MOF)，病死率高達(dá)80%.膿毒性休克屬于中醫(yī)學(xué)“脫證”范疇，是指邪毒內(nèi)陷，損傷臟器，所致的氣血逆亂，正氣耗脫的一類病證。

患者有感染的證據(jù)，包括急性感染、近期手術(shù)、創(chuàng)傷、傳染病等，有感染中毒征象，如發(fā)熱、惡寒等及毒素?fù)p害心、腦、腎等器官的表現(xiàn)，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高以及病原體檢查等有助于膿毒性休克的診斷。

膿毒性休克其臨床特點(diǎn)是嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌流狀態(tài) (包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變等)或器官功能障礙。

1 重視掌握膿毒性休克中醫(yī)病機(jī)及其演變規(guī)律

膿毒性休克其臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)的“脫證”相似，其病因病機(jī)主要為外感六淫之邪，疫疬溫毒之氣，熱毒熾盛，毒劇邪強(qiáng)，正不勝邪，毒陷營血，瘀滯毛脈孫絡(luò)，或毒藥內(nèi)侵，傷臟損絡(luò)，或飲食不慎，誤食毒餿，或跌撲、金創(chuàng)損傷，蟲獸咬傷等，導(dǎo)致津液大傷，臟腑受損，氣血逆亂，陰陽欲離欲絕，即可發(fā)生脫證。嚴(yán)重者可心竅被蒙，肺氣衰竭，腎氣衰頹，氣血逆亂而產(chǎn)生神昏、暴喘、血證、關(guān)格、十怪脈候、臟竭證等危候變證。只有把握好上述病因病機(jī)及證候演變規(guī)律，才能做到審證求因，辨證施救。

2 強(qiáng)調(diào)救命為先，救急與防變并重

趙淳教授指出，膿毒性休克屬急危證候，其病機(jī)復(fù)雜，病危證急，變化迅速，但仍有規(guī)律可循，當(dāng)以“救命第一，綜合救治，防治其變”為救治大法。臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)在正確應(yīng)用西醫(yī)救治方法的同時(shí)中醫(yī)辨證救治，及時(shí)采用益氣養(yǎng)陰固脫，回陽救逆固脫治法及方藥，并據(jù)所出現(xiàn)兼證及危重變證予以清熱解毒、涼血活血、化瘀通絡(luò)、通腑泄熱、滌痰平喘、開竅醒神等治法及方藥施救［1］。在確診后第一時(shí)間，首先選用藥證相符的現(xiàn)代中藥制劑靜脈給藥，發(fā)揮其速效、高效、穩(wěn)效作用，急救顧命，并積極防治并發(fā)的各種危重變證，從而提高膿毒性休克的搶救成功率。對(duì)氣脫者，可用黃芪注射液40～60mL加入0.9%生理鹽水250mL靜脈滴注;陰脫者，可用參麥注射液100～200mL加入0.9%生理鹽水250mL靜脈滴注或用微量泵靜脈泵入(或生脈注射液50～100mL加入0.9%生理鹽水250mL靜脈滴注);陽脫者，用參附注射液60～100mL加入0.9%生理鹽水250mL靜脈滴注或用微量泵靜脈泵入;陰陽俱脫者，宜聯(lián)合應(yīng)用參麥注射液及參附注射液分別靜滴。對(duì)邪毒內(nèi)陷、敗血損絡(luò)者，可用血必凈注射液50～100mL加入0.9%生理鹽水250mL靜脈滴注，2－3次/日;神昏者，可用清開靈注射液40～60mL或醒腦靜注射液20mL加入0.9%生理鹽水250mL靜脈滴注;血瘀者，宜用血必凈注射液靜脈滴注，亦可用三七總皂苷粉針0.4g或丹紅注射液20mL或疏血通注射液 (水蛭、地龍?zhí)崛∥?4mL加入0.9%生理鹽水250mL靜脈滴注。

參麥注射液與參附注射液的合理應(yīng)用可有效地提高血壓，提高心排血量、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，保護(hù)機(jī)體器官組織，防治內(nèi)皮損傷，能協(xié)同血管活性藥物穩(wěn)定血壓，并可減少血管活性藥物用量，減少血管活性藥物的副作用，提高臨床療效。

運(yùn)用現(xiàn)代中藥靜脈制劑救治嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克是中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)的具體體現(xiàn)。

3 辨證救治，整體調(diào)整

趙淳教授常將膿毒性休克辨為氣脫、陰脫、陽脫、陰厥陽脫等主證和毒熱內(nèi)盛、血瘀阻絡(luò)、熱結(jié)腑實(shí)、痰熱郁肺、肝膽濕熱等兼證，進(jìn)行辨證救治，整體調(diào)整。

3.1 氣脫證

癥見面色蒼白，大汗淋漓，精神萎靡，氣短不續(xù)，目合口開，二便自遺，舌淡胖，脈細(xì)微無力。治宜益氣固脫，急投獨(dú)參湯或參附龍牡湯，常用西洋參100g濃煎，鼻飼。

3.2 陰脫證

癥見面色潮紅，身熱汗出，口渴喜冷飲，氣短，甚或神昏譫語，煩躁不安，肌膚皺折，唇裂齒焦，溺赤溲短，舌質(zhì)干紅，脈細(xì)數(shù)無力。治宜滋陰增液，養(yǎng)陰固脫，方用生脈散加味，陽明病陽盛于內(nèi)而陰液脫于外者，宜投大承氣湯以急下存陰，制陽盛于內(nèi)，而陰液脫于外之危象。

3.3 陽脫證

癥見面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，或神志恍惚，氣息微弱，小便遺溺，舌質(zhì)淡潤，脈微欲絕。宜益氣回陽，救逆固脫，當(dāng)投參附湯大劑，用附子100～200g、西洋參50～100g濃煎，鼻飼，頻頻灌服。

3.4 陰陽俱脫者

治以回陽救陰，方用陰陽兩救湯，宜聯(lián)合應(yīng)用參麥注射液及參附注射液分別靜滴。

另外，還要注意毒熱內(nèi)盛、血瘀阻絡(luò)、腑氣不通、痰熱郁肺、肝膽濕熱等兼證情況，宜隨證加減治療。

3.5 衛(wèi)氣營血、三焦、六經(jīng)、氣血津液辨證綜合論治

邪毒阻于半表半里，治宜和解清透;邪伏募原，宜疏利宣達(dá);表里俱熱，宜升散透邪;熱毒里結(jié)，氣血兩燔，宜清熱瀉火，涼血解毒［2］。

4 實(shí)踐《指南》，注重循證

臨證時(shí)應(yīng)遵循2008年《嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》，重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資料，規(guī)范治療膿毒性休克［3］。

4.1 液體復(fù)蘇

液體復(fù)蘇是膿毒性休克治療最重要的措施，6h內(nèi)應(yīng)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，具體方法是在30min內(nèi)輸入500～1000mL晶體液或300～500mL膠體液，根據(jù)血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度的監(jiān)測(cè)調(diào)整補(bǔ)液量以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。

4.2 血管活性藥物的應(yīng)用

如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注，應(yīng)使用血管活性藥物。去甲腎上腺素和多巴胺是糾正膿毒性休克低血壓的首選升壓藥;當(dāng)血乳酸＞4mmol/L，指壓試驗(yàn)＞3s，皮膚發(fā)花，四肢厥冷，提示嚴(yán)重組織缺氧，給予山莨菪堿10mg靜脈注射，酌情每30min一次，連用4次。

4.3 積極控制感染

積極控制感染是救治膿毒性休克的重要環(huán)節(jié)。使用抗生素前先留取病原學(xué)標(biāo)本，并在1h內(nèi)開始抗生素治療，一般療程為7～10d，但用藥時(shí)間長短應(yīng)取決于臨床反應(yīng)。針對(duì)嚴(yán)重細(xì)菌感染患者正確采用抗生素降階梯療法。其理念包括起始階段即用適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素 (如亞胺培南)進(jìn)行“重錘猛擊”;根據(jù)臨床療效和微生物檢查結(jié)果進(jìn)行再評(píng)價(jià);根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整抗感染方案，降級(jí)換用窄譜抗生素，免疫功能正?；颊呖墒褂靡环N廣譜抗生素，免疫功能減退的患者，常用有疊加覆蓋的兩種廣譜抗生素。

4.4 去除病因

去除病因是從源頭防治膿毒性休克的關(guān)鍵。凡原發(fā)病未能去除或未獲得有效控制者，預(yù)后均差，尤以嚴(yán)重感染及大塊組織壞死者更為明顯。對(duì)一些需緊急處理的特定感染如急性彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性腸梗阻等要盡快尋找病因并確定或排除診斷，在癥狀體征出現(xiàn)6h以內(nèi)完成治療。

4.5 有關(guān)重要治療

同時(shí)盡快糾正代謝性酸中毒，控制血糖，防治并發(fā)癥，維護(hù)重要臟器的功能。

4.6 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管升壓藥治療不敏感的患者，劑量為200～300mg/d靜滴，當(dāng)患者血壓穩(wěn)定，不再需要血管升壓藥時(shí)即停用。

5 “細(xì)菌/內(nèi)毒素/炎性介質(zhì)/器官保護(hù)并治”降低病死率

西醫(yī)針對(duì)膿毒性休克某一發(fā)病環(huán)節(jié)的單靶點(diǎn)治療，均難以奏效，國內(nèi)實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)現(xiàn)代中藥制劑如血必凈、痰熱清、參麥 (生脈)、參附、醒腦靜、清開靈注射液等具有清除內(nèi)毒素、多靶點(diǎn)拮抗多種炎性介質(zhì)，促進(jìn)SIRS/CARS恢復(fù)平衡、修復(fù)血管內(nèi)皮損傷、糾正微循環(huán)及凝血障礙、調(diào)理免疫功能，全面保護(hù)重要器官功能等多種藥理作用，體現(xiàn)出獨(dú)特的多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、整體調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，可有效截?cái)嗷蚩刂颇摱拘孕菘税l(fā)生發(fā)展、惡化的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，顯著降低病死率。因此，及時(shí)采取中西醫(yī)結(jié)合綜合治療措施是救治膿毒性休克的重要策略。王今達(dá)教授創(chuàng)造性提出的“細(xì)菌/內(nèi)毒素/炎性介質(zhì)并治”的中西醫(yī)結(jié)合新理論、新療法就是上述療法的杰出代表［4］。趙淳教授在此理論基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出“細(xì)菌/內(nèi)毒素/炎性介質(zhì)/器官保護(hù)并治”的觀點(diǎn)和方法，旨在強(qiáng)調(diào)器官保護(hù)的重要性，主張及時(shí)辨證選用上述現(xiàn)代中藥制劑，靜脈給藥，以盡快截?cái)嗄摱拘孕菘说牟±憝h(huán)節(jié)，防治重要器官功能障礙，降低病死率［5］。

救治膿毒性休克應(yīng)在中醫(yī)學(xué)“治未病”(未病先防，已病防變)思想指導(dǎo)下，預(yù)防為主，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治特色和優(yōu)勢(shì)，以提高臨床療效為核心，謹(jǐn)守病機(jī)，機(jī)圓法活，要將辨證論治、專家 (個(gè)人)經(jīng)驗(yàn)、診療方案、循證醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，創(chuàng)造性的運(yùn)用現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐成果，為患者制定個(gè)性化、優(yōu)化救治方案。不斷提高膿毒性休克的救治水平。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.薪火傳承集 ［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社.2008.

［2］王今達(dá)，李志軍，李銀平.從“三證三法”辨證論治膿毒癥 ［J］.中國危急重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(11):643.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南 (重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè)) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社.2010.

［4］唐彬.趙淳教授中西醫(yī)結(jié)合救治膿毒癥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19(6):984－985.

［5］韓盡斌.從內(nèi)生伏毒談內(nèi)疫病機(jī)與治法 ［J］.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33(4):57－59.