戴 潔，凌 靜

(東南大學(xué)附屬江陰市人民醫(yī)院婦科，江蘇江陰214400)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育齡期婦女常見的內(nèi)分泌紊亂疾病，是無排卵性不孕的主要原因之一，其發(fā)生率為5%［1］。目前對于PCOS的治療主要是藥物誘導(dǎo)排卵治療，臨床常用的藥物有克羅米芬、來曲唑、人尿促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)及卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)，藥物誘導(dǎo)排卵過程中，需要進行卵泡發(fā)育情況的監(jiān)測。而陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育已廣泛應(yīng)用于臨床不孕不育的治療中，它能直接觀察卵泡生長情況、排卵和子宮內(nèi)膜周期變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2012年1月來我院婦科不孕不育門診就診的PCOS患者92例，其中年齡20～37(28±4)歲，初潮年齡11～16歲，不孕年限1～10年。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2003年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會和美國生殖醫(yī)學(xué)會在鹿特丹會議上推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。全部對象均無全身疾病，輸卵管造影提示通暢，均經(jīng)檢查排除男性不育因素。

1.2 儀器 飛利浦M2540A型超聲儀，陰道探頭頻率5MHz。

1.3 方法

1.3.1 促排卵治療 臨床治療時間從月經(jīng)周期第4～5天開始，陰道超聲監(jiān)測雙側(cè)卵巢內(nèi)未見直徑＞10 mm的卵泡，首選采用克羅米芬促排卵，治療開始量為50 mg/d，每日1次，連服5 d，周期第8天起服戊酸雌二醇2 mg/d。如無優(yōu)勢卵泡發(fā)育者，可增加克羅米芬劑量至100～150 mg/d，一般不超過6個排卵周期;其次，對于多個卵泡發(fā)育，克羅米芬抵抗，或內(nèi)膜受克羅米芬影響較明顯者，采用來曲唑促排卵，劑量2.5 mg/d×5 d，自月經(jīng)周期或撤退性出血第4～5天開始，周期第11天開始陰道超聲監(jiān)測，如無優(yōu)勢卵泡發(fā)育者，可增加來曲唑劑量至5 mg/d，雖然目前無致胎兒畸形的報道，但動物實驗證明其具有胚胎毒性，在用藥前需充分告知患者，做到知情同意。再次，對于上述兩種方法均無效的情況下采用HMG(HMG含促卵泡素75 U和黃體生成素75 U)直接作用于卵巢受體，促進卵細胞生長，對宮頸黏液和子宮內(nèi)膜影響不明顯，但單用HMG治療用量較大，費用較高，并且發(fā)生卵巢過度刺激綜合征概率也高。故多采用HMG聯(lián)合克羅米芬或來曲唑促排卵治療，從月經(jīng)第4、6、8、10天起開始肌內(nèi)注射HMG，75 U/d，隔日注射1次，同時于月經(jīng)第4～8天口服克羅米芬50 mg/d或來曲唑2.5 mg/d，周期第11天開始陰道超聲監(jiān)測，若無優(yōu)勢卵泡生長，可酌情增加HMG的用量。最后，對于上述一、二線藥物誘導(dǎo)排卵至少6個周期以上無效或失敗者，嘗試使用FSH，一般從月經(jīng)周期第3天起肌內(nèi)注射FSH 37.5～75.0 U/d × (10～14)d，陰道超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有1枚卵泡直徑≥10 mm，則FSH維持原劑量，動態(tài)監(jiān)測卵泡生長;如無優(yōu)勢卵泡生長，則增加促性腺激素劑量37.5 U/d×7 d，如此每7天為一個增加劑量周期，直至卵泡發(fā)育直徑≥18 mm。

1.3.2 陰道超聲監(jiān)測 患者排空膀胱，仰臥位。陰道探頭經(jīng)陰道掃查盆腔。監(jiān)測內(nèi)容包括子宮大小、位置、形態(tài)、內(nèi)膜厚度、雙側(cè)卵巢大小、卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目，對卵泡大小測量統(tǒng)一按最大切面取長、寬兩個數(shù)值的平均值［3］。測量內(nèi)膜的厚度要參照卵泡的直徑，測量兩側(cè)基膜之間的總厚度。服用促排卵藥物后5～7 d(或月經(jīng)周期第12天)開始陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育及內(nèi)膜情況。①如卵泡直徑在10 mm以下，3～4 d監(jiān)測;②如卵泡直徑＞14 mm，隔天監(jiān)測;③如卵泡直徑＞16 mm，每天監(jiān)測;④卵泡直徑18～20 mm時注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)6000～10 000 U，48 h 后監(jiān)測卵泡是否破裂。如發(fā)現(xiàn)卵泡消失或卵泡皺縮，后陷凹有積液，提示已排卵。如HCG注射后48 h陰道超聲監(jiān)測卵泡不能破裂塌陷者，為黃素化卵泡不破裂綜合征。排卵以后給予黃體酮常規(guī)治療，14 d后查血HCG，以確定是否懷孕，懷孕后繼續(xù)用黃體酮治療。

2 結(jié)果

PCOS患者92例均于月經(jīng)第3天常規(guī)掃查子宮、雙側(cè)卵巢，若雙側(cè)卵巢見直徑＞10 mm的卵泡，則取消促排卵周期，給予達英-35，每日1片口服(每片中含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg和炔雌醇0.035 mg)，直至殘余卵泡消失，再給予促排卵治療。若雙側(cè)卵巢未見直徑＞10 mm的卵泡，則給予促排卵治療。結(jié)果281次促排卵周期中，有排卵168次，占59.8%。有妊娠32例，占19.0%，稽留流產(chǎn)6例。未破裂卵泡黃素化31例，占11.0%，未見優(yōu)勢卵泡63例，因優(yōu)勢卵泡發(fā)育≥3個而取消周期19例。出現(xiàn)輕度卵巢過度刺激綜合征4例。

3 討論

卵泡的正常生長受卵巢自身功能和下丘腦-垂體-卵巢軸以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的復(fù)雜影響。任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可導(dǎo)致排卵障礙。PCOS是一種導(dǎo)致育齡女性無排卵性不孕的內(nèi)分泌性疾病，藥物誘導(dǎo)排卵是治療PCOS的主要方法，而在藥物誘導(dǎo)排卵過程中，需嚴密監(jiān)測卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜情況，指導(dǎo)患者同房或人工受精，從而獲得有效的治療。

陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育優(yōu)于腹部超聲。陰道探頭更接近盆腔組織，陰道超聲比腹部超聲能更清楚顯示子宮、卵巢的圖像，且受檢者無需充盈膀胱，不受肥胖及盆腔器官位置的影響，具有操作簡單、方便、安全有效、可連續(xù)監(jiān)測等優(yōu)點。根據(jù)超聲圖像特征，判斷有無卵泡發(fā)育、卵泡是否發(fā)育成熟、是否排卵以及子宮內(nèi)膜發(fā)育情況，為臨床對癥治療提供可靠依據(jù)。PCOS的卵泡發(fā)育具有以下特點:①有多個5～8 mm的小卵泡，優(yōu)勢卵泡選擇障礙;②無排卵;③小卵泡大量累積;④卵巢增大呈多囊性改變。所以，對于PCOS治療，多采用以藥物誘導(dǎo)排卵為主的綜合治療。一般情況下，優(yōu)勢卵泡生長速度為1～2 mm/d。近排卵期前的卵泡生長速度可達3～4 mm/d［4］。所以，在卵泡直徑 14～16 mm 時，需隔日監(jiān)測，卵泡直徑≥16 mm時，需每日監(jiān)測，當(dāng)卵泡直徑≥18 mm即為成熟卵泡，促排的卵泡還要大一點，即卵泡直徑需達20～25 mm。迫近排卵時正常成熟的優(yōu)勢卵泡的聲像圖具有以下特征［5］:①卵泡最大直徑18～25mm;②卵泡外形飽滿呈圓形或橢圓形，內(nèi)壁薄而清晰，張力高;③卵泡位于卵巢邊緣，且一側(cè)無卵巢組織覆蓋，并向外突出。當(dāng)卵泡直徑≥18 mm或者尿黃體生成素陽性，給予肌內(nèi)注射HCG 6000～10 000 U，以達到促進卵子最后成熟及排出。排卵多在注射HCG 36～40 h內(nèi)出現(xiàn)。已排卵的超聲征象［5］:80%卵泡消失，數(shù)小時內(nèi)卵泡可明顯變小，卵泡壁塌陷，形態(tài)不規(guī)則，壁厚，卵泡內(nèi)見密度較高的光點，邊緣不連續(xù)，或呈鋸齒狀，有血體，20%排卵后出現(xiàn)子宮直腸陷凹積液。卵泡未排的超聲征象:預(yù)計排卵日未排卵，卵泡持續(xù)增大，而出現(xiàn)囊壁增厚，張力減小，內(nèi)部出現(xiàn)散在稀疏點狀或網(wǎng)狀回聲，囊泡由透聲較好的無回聲暗區(qū)漸漸變?yōu)椴痪鶆虻牡突芈暎瑑?nèi)膜厚度多＞7 mm，形態(tài)呈單一線征或三線征。通過本次臨床研究首先發(fā)現(xiàn)，正確掌握肌內(nèi)注射HCG的時機非常重要，過早使用HCG，卵泡顆粒細胞上的黃體生成素受體不豐富，不能對HCG做出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，過遲使用HCG，卵子可能已過了最適當(dāng)?shù)氖芫珪r機［6］。本組病例以卵泡直徑20 mm左右、尿黃體生成素陽性為最佳給藥時間，并獲得了較高的排卵率及妊娠率。如果在肌內(nèi)注射HCG后48 h陰道超聲監(jiān)測卵泡未能破裂而塌陷者，為未破裂卵泡黃素化綜合征，一般連續(xù)兩個以上周期發(fā)生，方可確診。其次，在治療中還需注意子宮內(nèi)膜的厚度及形態(tài)。正常子宮內(nèi)膜超聲征象:排卵前呈三線征，排卵后呈均質(zhì)征，透生增強。由于克羅米芬有輕微的抗雌激素作用，會影響宮頸黏液的性質(zhì)以及子宮內(nèi)膜的厚度形態(tài)，從而影響精子的穿透及受精卵的著床。因此，在月經(jīng)周期第8天起口服戊酸雌二醇2 mg/d，如果注射HCG日子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm，加服戊酸雌二醇，每日4～6 mg，增加子宮內(nèi)膜的厚度，改善子宮內(nèi)膜的形態(tài)，從而提高子宮內(nèi)膜的容受性。本組病例觀察到子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm，妊娠率明顯下降，這與文獻報道一致［5］。再次，在促排卵過程中，若無卵泡成熟，可在下一次促排卵周期加大用藥劑量或改用其他促排卵方案。最后，當(dāng)超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢卵泡≥3個，卵巢直徑≥5 cm，雌二醇濃度＞1000 ng/L，伴有輕度腹脹、惡心嘔吐等癥，應(yīng)停用HCG，取消本周期，以防止多胎妊娠及出現(xiàn)卵巢過度刺激。這與文獻報道［7］超聲在預(yù)防卵巢過度刺激中具有較高價值的結(jié)論相一致。

總之，在PCOS誘導(dǎo)排卵治療過程中，陰道超聲動態(tài)觀察卵泡發(fā)育與子宮內(nèi)膜情況，為臨床使用促排卵藥物的時機與劑量提供指導(dǎo)信息;能較準(zhǔn)確地預(yù)測排卵時間，提高受孕率;能夠有效地減少多胎妊娠及卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生。故陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育是目前PCOS促排卵治療中首選的監(jiān)測排卵方法。

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