孫春喜(綜述)，任 澎(審校)

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子832000;2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，烏魯木齊830000)

目前，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷已經(jīng)成為抗血小板聚集治療的基石。尤其在減少經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后血栓的發(fā)生中具有重要作用。然而，最近幾年研究發(fā)現(xiàn)，可能由于所謂的“抵抗”現(xiàn)象存在，仍有部分患者發(fā)生心肌梗死、猝死等不良事件［1］。Maree等［2］認(rèn)為基因的多態(tài)性與“抵抗”有關(guān)?；虻亩鄳B(tài)性研究使得臨床醫(yī)師將有可能按照基因多態(tài)性的特點(diǎn)用藥，將會(huì)使臨床治療符合個(gè)體化的要求?，F(xiàn)對(duì)阿司匹林和氯吡格雷抵抗的定義，可能機(jī)制，與基因多態(tài)性的關(guān)系等的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 阿司匹林抵抗

1987年，Hoffman首先合成了乙酰水楊酸。最初，它作為一種抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛藥，并以阿司匹林為商品名進(jìn)入臨床。20世紀(jì)60年代，Quick［3］發(fā)現(xiàn)，阿司匹林對(duì)血小板聚集有抑制作用?，F(xiàn)在阿司匹林廣泛地用于鎮(zhèn)痛、消炎、抗風(fēng)濕、防治動(dòng)脈梗死、抗血小板聚集、防治心血管疾病。阿司匹林作為一種常規(guī)抗血小板聚集藥已廣泛應(yīng)用于心腦血管病的二級(jí)預(yù)防中。

1.1 阿司匹林抵抗的定義 目前，有關(guān)阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)的確切定義尚未統(tǒng)一，但主要包括臨床和實(shí)驗(yàn)室兩方面的內(nèi)容。臨床阿司匹林抵抗:臨床上使用常規(guī)劑量(25～325 mg/d)阿司匹林后仍發(fā)生動(dòng)脈血栓事件［4-5］。實(shí)驗(yàn)室阿司匹林抵抗:服用阿司匹林后不能完全抑制血小板聚集，包括不能抑制血栓烷的生物合成等。

1.2 阿司匹林的作用機(jī)制 血小板與血小板之間的相互黏著稱為血小板聚集。血小板聚集是需要經(jīng)過(guò)多步反應(yīng)的復(fù)雜過(guò)程，其中花生四烯酸生前列腺素G2和前列腺素H2的限速酶是環(huán)氧化酶。阿司匹林通過(guò)不可逆乙?；舅岘h(huán)氧化酶(cyclooxygenase-1，COX-1)活性部位的529位絲氨酸，阻止花生四烯酸與其乙?；稽c(diǎn)相結(jié)合，發(fā)揮抗血小板聚集作用。

1.3 基因多態(tài)性與阿司匹林抵抗的相關(guān)性

1.3.1 COX-1基因的多態(tài)性 已有多項(xiàng)研究關(guān)注［5-7］COX-1基因多態(tài)性與阿司匹林抵抗發(fā)生的相關(guān)性。COX-1基因多態(tài)性可能通過(guò)妨礙阿司匹林對(duì)其乙酰化，影響作用效果?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)COX-1的基因多態(tài)性位點(diǎn)多達(dá)幾十個(gè)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較多的集中在A842G、C50T、C22T、G128A、C644A 和 C714A。有研究發(fā)現(xiàn)，漢族COX-1基因A842G位點(diǎn)的單核苷酸多態(tài)性可能與AR的發(fā)生有關(guān)，AG+GG基因型的患者更易發(fā)生AR。

1.3.2 ADP受體P2Y1基因多態(tài)性 腺苷二磷酸(adenosine diphosphate，ADP)是生理性致聚劑，ADP受體P2Y1基因變異可使患者改變對(duì)阿司匹林的反應(yīng)性。Jefferson等［8］研究發(fā)現(xiàn)，P2Y1基因變異可導(dǎo)致患者對(duì)阿司匹林的反應(yīng)性發(fā)生改變，攜帶ADP受體基P2RY1893＞T者，發(fā)生AR的可能性較無(wú)改變者高3倍。

1.3.3 COX-2基因多態(tài)性 阿司匹林的作用機(jī)制主要是抑制COX的活性，COX兩個(gè)主要的同工酶是COX-1和COX-2(有報(bào)道稱已發(fā)現(xiàn)COX-3)。研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林對(duì)COX-1的抑制作用比對(duì)COX-2的抑制作用強(qiáng)170倍［9］。COX-2在正常組織細(xì)胞中極少或不表達(dá)。在一些病理?xiàng)l件下，由于各種內(nèi)外環(huán)境的刺激，可使COX-2過(guò)度表達(dá)。Cambria-Kiely等［10］的研究發(fā)現(xiàn)，突變型等位基因－765C的攜帶者COX-2的mRNA過(guò)度表達(dá)，可能是阿司匹林療效不佳的原因。

1.3.4 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa基因多態(tài)性 血小板聚集最終途徑經(jīng)過(guò)膜表達(dá)的一些受體相互作用交聯(lián)在一起，血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa基因多態(tài)性可能影響阿司匹林的作用。對(duì)血小板膜表面GPⅡb/Ⅲa的抑制作用是不依賴COX-1的［11］。2004年Kariyazono等［12］的活體體外研究表明，富血小板血漿與阿司匹林孵育后，血小板聚集率顯著降低。

2 氯吡格雷抵抗

氯吡格雷是常用的抗血小板藥物之一，屬噻吩吡啶類抗血小板藥物。氯吡格雷的原藥在體外并無(wú)抗血小板聚集的活性，必須在體內(nèi)經(jīng)肝細(xì)胞色素P450酶系轉(zhuǎn)化后的代謝物可選擇并不可逆地與血小板膜表面的ADP受體(P2Y12)結(jié)合，隱蔽與之耦聯(lián)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體的纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)，發(fā)揮抗血小板聚集的作用。然而，部分患者在服用此藥物后療效不佳。續(xù)提出阿司匹林抵抗之后，有學(xué)者提出了氯比格雷抵抗。識(shí)別和預(yù)防氯比格雷抵抗，對(duì)心腦血管病患者有重要意義。

2.1 氯比格雷抵抗的定義 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)氯比格雷抵抗尚無(wú)統(tǒng)一定義，一般包括臨床定義和實(shí)驗(yàn)室定義兩個(gè)方面。①臨床抵抗:長(zhǎng)期規(guī)律口服氯比格雷治療后仍然發(fā)生血栓栓塞等不良事件者，稱氯比格雷臨床抵抗。②實(shí)驗(yàn)室抵抗:Muller等［13］認(rèn)為給予600 mg負(fù)荷劑量氯比格雷后4 h，若對(duì)ADP誘導(dǎo)的血小板的血小板聚集較基線降低＜10%稱為半抵抗，降低10%～30%稱為氯比格雷抵抗。

2.2 基因多態(tài)性與氯比格雷抵抗的相關(guān)性

2.2.1 細(xì)胞色素P450的基因多態(tài)性 細(xì)胞色素P450 2C19作為主要的細(xì)胞色素P450代謝酶之一，與氯比格雷的抵抗密切相關(guān)［14］。P450 2C19基因位于人類第10號(hào)染色體，編碼的蛋白酶位于肝微粒體內(nèi)［15］，包括9個(gè)外顯子和5個(gè)內(nèi)含子。突變位點(diǎn)主要分為P450 2C19*2和P450 2C19*3。其中P450 2C19*3與亞洲人群的氯比格雷密切相關(guān)［16］。

2.2.2 ADP受體P2Y12的基因多態(tài)性 ADP可通過(guò)血小板膜上的3個(gè)受體與血小板結(jié)合，即P2X1受體、P2Y1受體和P2Y12受體。P2Y12受體基因多態(tài)性影響氯比格雷的抗血小板聚集的作用，H2純合子更可能出現(xiàn)抵抗，血小板P2Y12受體多態(tài)性和細(xì)胞色素P450 2C19多態(tài)性之間被證實(shí)存在聯(lián)系，不同基因多態(tài)性的共存可能與氯比格雷抵抗的發(fā)生具有相關(guān)性［17］。

3 血小板抵抗的檢測(cè)方法

有的學(xué)者將阿司匹林抵抗和氯比格雷抵抗合稱為血小板抵抗。目前對(duì)于血小板聚集的檢測(cè)存在一些局限性。雖然有關(guān)血小板抵抗的測(cè)定目前還沒(méi)有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)在的檢測(cè)方法以證明血小板抵抗的存在。

3.1 流式細(xì)胞計(jì)數(shù) P選擇素測(cè)定:目前P選擇素被廣泛地應(yīng)用于檢測(cè)血小板的活化狀態(tài)。除血小板外，血管內(nèi)皮細(xì)胞也可合成P選擇素，因此在分析結(jié)果時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞來(lái)源的P選擇素也不能被忽視。此項(xiàng)檢測(cè)價(jià)格昂貴，特異性差，難以應(yīng)用于臨床。

血漿β血小板球蛋白及血小板第4因子檢測(cè)［18］:β血小板球蛋白和血小板第4因子均為血小板內(nèi)兩種特異的蛋白質(zhì)，血小板活化后大量釋放入血。

3.2 血細(xì)胞分析儀 主要采用兩種計(jì)數(shù)方法:電阻抗法和光散射法［19］。不同的測(cè)試原理，不同檔次的儀器檢測(cè)的參數(shù)也不盡相同。全血電阻抗法通過(guò)測(cè)定加入激動(dòng)劑5 min后全血中兩電極之間的電阻，從而測(cè)定血小板的聚集情況。

3.3 其他檢測(cè)方法 光學(xué)聚集法，床旁檢測(cè)，血漿或尿血栓素B2水平，ADVIA 120血流學(xué)系統(tǒng)，測(cè)定出血時(shí)間，血小板顆粒分泌情況，血栓素的測(cè)定，血小板功能分析儀-100，快速血小板功能檢測(cè)實(shí)驗(yàn)。總之，無(wú)論采用哪種方法測(cè)定個(gè)體對(duì)血小板的反應(yīng)情況，都有其局限性，因此血小板抵抗的檢測(cè)和判定方法有待進(jìn)一步研究［20］。

4 結(jié)語(yǔ)

雖然存在阿司匹林和氯比格雷抵抗，但阿司匹林聯(lián)合氯比格雷仍然是抗血小板聚集的一線藥物。到目前為止，對(duì)于血小板抵抗還無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)抵抗發(fā)生的機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。進(jìn)行基因多態(tài)性及其產(chǎn)生機(jī)制的分析，早期篩選抵抗患者，換用其他抗血小板聚集藥物，以使治療個(gè)體化，使更多的患者獲益。

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