辛艷麗，杜建文

承德市中心醫(yī)院超聲診斷科，河北 承德 067000

子宮內(nèi)膜容受性(endometrial receptivity，ER)是指處于“窗口期”的內(nèi)膜能夠接受胚胎定位、黏附、侵入并著床的能力,“窗口期”的子宮內(nèi)膜會發(fā)生一系列的變化，以適應(yīng)胚胎的種植與生長。胚胎能否成功種植主要取決于胚胎的侵入能力與子宮內(nèi)膜的容受性，其中，子宮內(nèi)膜容受性占體外受精-胚胎移植著床失敗原因的2/3[1]。近年來研究者認(rèn)為子宮內(nèi)膜血流灌注是預(yù)測容受性的有效指標(biāo)[2]。s-Flow技術(shù)又名雙向能量多普勒(bidirectional power Doppler)，該技術(shù)利用相位與振幅成像，對血流的敏感性高，能夠探測低速、微細(xì)的血流信號[3]，能更加清楚地顯示子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流。相較于有創(chuàng)的內(nèi)膜活檢，使用無創(chuàng)的超聲檢查方法早期準(zhǔn)確評估子宮內(nèi)膜容受性對于指導(dǎo)備孕、提高胚胎著床率有重要意義。本研究使用經(jīng)陰道s-Flow超聲成像技術(shù)觀察2021年1—12月在我院進(jìn)行卵泡監(jiān)測的104例備孕期女性子宮內(nèi)膜的各項參數(shù)，探討s-Flow技術(shù)在評價子宮內(nèi)膜容受性中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1至12月就診于我院的104例備孕期女性，年齡22～41歲。有生育史78例(75%)，無生育史26例(25%)。備孕時間1～6個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：已婚女性；均自愿行卵泡監(jiān)測；平素月經(jīng)規(guī)律(28～30 d),基礎(chǔ)內(nèi)分泌正常；子宮、卵巢、輸卵管形態(tài)和功能正常；檢查前2個月無婦科手術(shù)史；無內(nèi)科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)內(nèi)分泌異常、排卵監(jiān)測異常者；合并有子宮內(nèi)膜病變、子宮肌瘤、先天性子宮畸形；合并有卵巢囊腫、輸卵管病變；合并有宮腔粘連；合并肝腎疾病、心肺功能異常。

1.2 方法

采用韓國三星公司生產(chǎn)的WS80A超聲診斷儀，頻率5～7.5 MHz。于月經(jīng)周期第10～12天開始連續(xù)監(jiān)測卵泡及子宮內(nèi)膜情況至排卵，操作由兩位5年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成，各項數(shù)值連續(xù)測量3次后取平均值。

選擇子宮正中矢狀切面測量子宮內(nèi)膜厚度。根據(jù)Gonen等[4]標(biāo)準(zhǔn)將子宮內(nèi)膜回聲分為3種類型：A型，典型的三線征；B型，隱約可見三線征，內(nèi)膜呈均勻中等強(qiáng)度回聲，高回聲的宮腔線斷續(xù)不清；C型，無三線征，內(nèi)膜呈均勻高回聲，宮腔線顯示不清。在彩色多普勒血流圖(color Doppler flow imaging，CDFI)模式下測量子宮螺旋動脈血流參數(shù)，分別記錄阻力指數(shù)(resistance index，RI)、搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)、收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期峰值流速(end diastolic velocity，EDV)、S/D值(PSV/EDV)；采用Applebaum分型法[5]根據(jù)血供程度將子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分為3種類型：Ⅰ型，血管穿過低回聲的子宮肌層但沒到達(dá)高回聲的子宮內(nèi)膜外邊緣；Ⅱ型，血管穿過子宮內(nèi)膜高回聲外邊緣，但沒進(jìn)入子宮內(nèi)膜；Ⅲ型，血管進(jìn)入子宮內(nèi)膜內(nèi)。分別在CDFI模式和s-Flow模式下觀察容受期子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型情況。

比較增殖期和容受期子宮內(nèi)膜厚度、血流參數(shù)、回聲類型，對容受期內(nèi)膜回聲類型與內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型進(jìn)行相關(guān)性分析，并比較容受期CDFI和s-Flow模式的內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較增殖期與容受期內(nèi)膜厚度、子宮螺旋動脈血流參數(shù)

相較于增殖期，容受期的子宮內(nèi)膜厚度明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；容受期子宮螺旋動脈的PI、RI、S/D均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 增殖期與容受期內(nèi)膜厚度、子宮螺旋動脈血流參數(shù)比較

圖1 增殖期子宮內(nèi)膜,三線征圖2 容受期高回聲子宮內(nèi)膜

2.2 比較增殖期與容受期子宮內(nèi)膜回聲類型

研究對象的子宮均成倒置梨形，增殖期子宮內(nèi)膜呈低回聲，92例患者表現(xiàn)為典型的“三線征”(88.4%)，見圖1；容受期隨著內(nèi)膜腺體和間質(zhì)的分泌反應(yīng)，內(nèi)膜回聲增高，三線結(jié)構(gòu)模糊不清，以均勻高回聲為主，見圖2，87例患者表現(xiàn)為均勻高回聲(85.6%)，5例患者表現(xiàn)為均勻中高回聲，宮腔顯示不清(4.8%)。

2.3 容受期內(nèi)膜回聲類型與內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型的相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示，CDFI模式下容受期內(nèi)膜回聲類型與內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型之間呈正相關(guān)(r=0.710，P<0.05)；s-Flow模式下容受期內(nèi)膜回聲類型與內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型之間呈正相關(guān)(r=0.692，P<0.05)。

2.4 比較CDFI與s-Flow模式的內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型

容受期子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流在s-Flow模式下顯示更清晰、精確，對Ⅱ、Ⅲ型檢出率高于CDFI，兩種檢測方法經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示s-Flow能顯示出CDFI不能顯示的微細(xì)血流，更明確內(nèi)膜血供情況。有5例診斷為B型的子宮內(nèi)膜，實際回聲介于B型與C型之間，相應(yīng)的內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流在CDFI模式下呈Ⅱ型血流，而其中3例在s-Flow模式下呈Ⅲ型血流。見表2、圖3。

表2 容受期內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型 [例(%)]

圖3 容受期子宮內(nèi)膜血流情況a.s-Flow模式可清晰顯示子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流；b.CDFI模式對子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流的顯示

3 討論

良好的子宮內(nèi)膜容受性是胚胎著床的必要條件，正常女性的月經(jīng)周期分為月經(jīng)期、增殖期、分泌期，子宮內(nèi)膜隨著月經(jīng)周期產(chǎn)生相應(yīng)的變化，性激素的撤退使內(nèi)膜剝脫出血，增殖期內(nèi)膜從“0”開始逐漸生長，此期內(nèi)膜較薄，超聲下可見典型“三線征”；容受期，即分泌中期，因排卵后黃體形成分泌雌孕激素使內(nèi)膜繼續(xù)增厚，血管迅速增加，此期的內(nèi)膜厚且松軟為胚胎的種植準(zhǔn)備充足的營養(yǎng)物質(zhì)。本研究比較備孕女性兩個不同時期子宮內(nèi)膜的各項參數(shù)情況發(fā)現(xiàn)，容受期子宮內(nèi)膜厚度高于增殖期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與大多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果相一致，合適的子宮內(nèi)膜厚度是胚胎著床的必要條件，Tomic等[6]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度小于7 mm時，妊娠率會明顯下降。一般認(rèn)為適合胚胎著床的內(nèi)膜厚度約為7～11 mm。除了適宜的內(nèi)膜厚度，良好的內(nèi)膜血供也至關(guān)重要，子宮螺旋動脈直接深入內(nèi)膜供血，測量子宮螺旋動脈血流參數(shù)能夠很好反映內(nèi)膜局部血供情況。國內(nèi)有研究表明，PI、RI值越低，則血管阻力越低，內(nèi)膜血流灌注越好，妊娠成功率越高；反之血管阻力增高，血流灌注下降，妊娠成功率下降[7]。本研究也觀察到，容受期子宮螺旋動脈PI、RI值低于增殖期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流能直觀地反映胚胎將著床的微環(huán)境，作為評估子宮內(nèi)膜容受性的指標(biāo)優(yōu)于其他常規(guī)參數(shù)[8]。Wang等[9]使用CDFI發(fā)現(xiàn)當(dāng)子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下都能探測到血流時，妊娠率和植入率明顯高于僅探測到子宮內(nèi)膜下血流者，且流產(chǎn)率也明顯降低。本研究對比了CDFI與s-Flow技術(shù)對子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流的顯示，s-Flow對Ⅱ、Ⅲ型檢出率高于CDFI，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究還發(fā)現(xiàn)5例診斷為B型回聲的子宮內(nèi)膜，實際觀察到的回聲強(qiáng)度介于B型、C型之間，在CDFI模式下均成Ⅱ型血流，而在s-Flow模式下有3例呈Ⅲ型血流，根據(jù)內(nèi)膜回聲類型與內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型存在正相關(guān)關(guān)系，該內(nèi)膜回聲類型應(yīng)為C型，結(jié)合內(nèi)膜回聲強(qiáng)度與內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型是否能更準(zhǔn)確地判斷內(nèi)膜回聲類型有待更大樣本的研究進(jìn)一步探討。CDFI有多普勒角度依賴性、對低速血流顯示差等缺點，對子宮內(nèi)膜血流顯示欠佳，而s-Flow技術(shù)能夠探測低速、微細(xì)的血流信號，能夠敏感地顯示子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流，對于評估子宮內(nèi)膜容受性有很大價值。有研究表明內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流分級越高，妊娠可能性越大[10]。s-Flow技術(shù)對內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流的顯示更接近真實情況，可以為備孕期女性提供有效參考。

綜上所述，本研究對比了增殖期與容受期子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜回聲類型和子宮螺旋動脈血流參數(shù)和子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型，綜合多種指標(biāo)評估了子宮內(nèi)膜容受性，其中s-Flow能夠探測低速、微細(xì)的血流信號，可用于評估子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流，效果優(yōu)于CDFI。