郭月月

（江蘇省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，南京210029）

用于腸外營養(yǎng)支持的脂肪乳劑，是以植物油 （主要成分為脂肪酸三酰甘油）、磷脂乳化劑、等滲劑和注射用水制成的穩(wěn)定的水包油型乳劑，能完全被機(jī)體代謝和利用，是臨床治療中廣泛使用的腸外營養(yǎng)劑［1］。輸入脂肪乳時應(yīng)嚴(yán)格控制速度，開始10min內(nèi)控制為20滴／min，若無不適癥狀，可逐漸增加滴速，30min后穩(wěn)定在30滴／min以內(nèi)［2］。由于脂肪乳劑輸注時間長，難免發(fā)生滲漏現(xiàn)象，容易造成局部組織壞死、潰瘍等嚴(yán)重后果［3］。我科自2010年2月至2011年6月，使用青敷膏外敷治療脂肪乳劑滲漏性損傷，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均為我院腫瘤內(nèi)科住院的、靜脈滴注脂肪乳劑發(fā)生滲漏的患者，按隨機(jī)化的方法分為觀察組和對照組各20例。觀察組，男9例，女11例；年齡59±2.1歲；上肢，18例，下肢2例；其中肝癌2例，肺癌4例，乳癌2例，胃癌3例，腸癌5例，胰腺癌1例，宮頸癌2例，其他腫瘤1例；滲漏面積2.2cm×3.1cm～6.8cm×4.2cm。對照組，男11例，女9例；上肢19例，下肢1例；年齡57±1.9歲；肝癌1例，肺癌3例，乳癌1例，胃癌5例，腸癌6例，胰腺癌1例，宮頸癌1例，其他腫瘤2例；滲漏面積2.5cm×2.8cm～6.0cm×6.2cm。兩組患者在性別、年齡、腫瘤類型、滲漏面積等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析無差異 （P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 發(fā)現(xiàn)輸注脂肪乳劑滲漏，立即拔針，復(fù)合碘消毒針眼后5min予硫酸鎂濕敷。方法：將50%硫酸鎂溶液200ml倒入治療碗中，內(nèi)放2～4塊20cm×20cm大小的紗布，浸潤后擰至不滴水外敷于滲漏肢體皮膚及周圍，面積大于滲漏邊緣2cm，然后以塑料薄膜包裹，持續(xù)局部濕敷 （每4～6小時更換一次，更換時局部皮膚清洗干凈后敷藥），直至痊愈。

1.2.2 觀察組 發(fā)現(xiàn)輸注脂肪乳劑滲漏，立即拔針，復(fù)合碘消毒針眼后5min予青敷膏外敷。方法：取青敷膏外敷制劑 （江蘇省中醫(yī)院制劑部生產(chǎn)）適量涂于棉紙上外敷于滲漏處，青敷膏涂得不宜太厚或太薄，面積大于滲漏邊緣2cm，每日1次 （次日更換，更換時局部皮膚清洗干凈后敷藥），直至痊愈。

1.2.3 一般護(hù)理抬高患肢，將患肢置于心臟平面以上。

1.3 痊愈評定標(biāo)準(zhǔn) 皮下組織腫脹完全消退，脹痛感消失，局部無發(fā)紅或發(fā)白，感、知覺恢復(fù)正常，活動自如，皮膚彈性恢復(fù)正常，皮膚無感染［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，痊愈時間采用Log－Rank生存分析法，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組滲漏性損傷痊愈時間比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Chisq＝13.714，P＝0.000），青敷膏外敷組優(yōu)于硫酸鎂濕敷組，痊愈時間較硫酸鎂濕敷組平均縮短一半以上：青敷膏外敷組痊愈時間為15.500±7.756h，中位時間為12.000±1.491h；硫酸鎂濕敷組痊愈時間為34.800±20.565h，中位時間為26.000±1.112h，見圖1。

圖1 青敷膏組和硫酸鎂組治療脂肪乳劑滲漏性損傷效果比較

3 討論

3.1 脂肪乳劑引起滲漏性損傷的機(jī)制及治療原則 脂肪乳劑屬于大分子物質(zhì)，滲漏至皮下組織，不易進(jìn)入毛細(xì)血管而在局部長時間存留，使皮下組織壓力增高，血液循環(huán)受阻，造成神經(jīng)、肌肉組織缺血、缺氧，從而使局部酸性代謝產(chǎn)物堆積，毛細(xì)血管通透性增加，液體滲出，造成缺血—水腫—缺血的惡性循環(huán)［5］。脂肪乳劑滲漏可形成脂肪小滴阻塞局部毛細(xì)血管或組織，引起皮膚出血；在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)高凝現(xiàn)象，血中脂肪乳糜凝聚成脂肪球，在脂肪酶的作用下水解成甘油和游離的脂肪酸，游離的脂肪酸具有損害血管內(nèi)皮細(xì)胞等化學(xué)毒性作用［6］。綜上所述，脂肪乳劑滲漏后造成的局部損傷，是由于脂肪栓子阻塞、游離脂肪酸的毒性、創(chuàng)傷組織釋放出血管活性物質(zhì)等共同作用所致，滲漏處可出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、疼痛、出血、滲出、水腫、壞死及纖維性變等不良后果。在發(fā)生藥物滲漏初期消腫止痛最簡便有效的方法為冷敷，冷敷能降低局部組織溫度、減少代謝、減輕疼痛。

《素問·陰陽氣象大論》云：“氣傷痛，形傷腫”，疼痛和腫脹是藥物滲漏后主要的臨床表現(xiàn)。藥液滲漏于脈外，氣血瘀滯逆于肉理，因氣機(jī)凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣機(jī)不通，出現(xiàn)不同程度的疼痛；脂肪乳劑為有形之物，滯留于皮肉而出現(xiàn)腫脹。由于積瘀生熱，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀。邪在肉里，治療上當(dāng)以清熱涼血、化瘀消腫為宜。

3.2 青敷膏外敷治療脂肪乳劑滲漏性損傷優(yōu)于硫酸鎂濕敷 50%硫酸鎂濕敷可擴(kuò)張血管，促進(jìn)藥液滲漏局部的血液循環(huán)，同時，其高滲溶液具有較強(qiáng)的收斂作用，能使組織水腫在短時間內(nèi)消退，從而減輕水腫對局部組織的損傷［7］。本院制劑青敷膏具有清熱、涼血解毒、活血化瘀、消腫止痛之功效。藥物組成：大黃、姜黃、黃柏各250g，白芨180g，白芷、赤芍、花粉、青黛、甘草各120g，共研細(xì)末，用飴糖調(diào)成糊狀制成。大黃、黃柏、赤芍、天花粉性苦寒，功用清熱、解毒、涼血活血；姜黃、白芨、白芷、青黛、甘草清熱、解毒、消腫。諸藥合用，達(dá)到清熱解毒、消腫止痛之功。本研究顯示，青敷膏外敷治療脂肪乳劑滲漏性損傷效果明顯優(yōu)于硫酸鎂濕敷。青敷膏外敷組20例患者在滲漏后48h內(nèi)全部愈合，而硫酸鎂濕敷組仍有7例未愈；青敷膏外敷組痊愈的時間較硫酸鎂濕敷組縮短一半以上，展示了青敷膏外敷的較強(qiáng)療效。筆者認(rèn)為青敷膏外敷療效優(yōu)于硫酸鎂濕敷的原因在于：由于脂肪乳劑為大分子物質(zhì)，硫酸鎂濕敷在促使局部組織水腫消退的過程中，脂肪乳劑中的水分消退大于其中的有形成分，使得脂肪乳劑更加粘滯而難以被組織吸收，因此，治療時間較長；而青敷膏外敷可直接作用于滲漏局部，藥物還可透過皮毛腠理由表入里，通過經(jīng)絡(luò)的貫通運(yùn)行，發(fā)揮涼血、化瘀的作用。血涼則熱自清，可防止瘀郁生熱、化火釀毒；血涼自可循經(jīng)而行，瘀得消而散?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對涼血化瘀法的研究證實(shí)：清熱解毒藥可控制免疫復(fù)合物的產(chǎn)生，防治感染，減少誘因；涼血化瘀藥能降低血液粘度，改善毛細(xì)血管微循環(huán)，促進(jìn)結(jié)締組織代謝及免疫復(fù)合物的清除［8］。青敷膏外敷治療脂肪乳劑滲漏性損傷之所以療效確切不僅在于涼血的功能，更得益于化瘀。

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