韓 玲

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，占頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率的首位[1]。目前甲狀腺癌尚無明確的預(yù)防手段，早發(fā)現(xiàn)、早治療與其預(yù)后關(guān)系密切。甲狀腺癌的病理進程具有緩慢性和隱匿性的特點，其診斷和預(yù)后評價主要依靠影像學(xué)檢查。目前，高頻超聲被廣泛應(yīng)用于對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008-01～2011-06在筆者所在醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的甲狀腺結(jié)節(jié)患者83例。女72例，男

11例；年齡15～86歲，平均49.5歲。共85個甲狀腺結(jié)節(jié)（良性結(jié)節(jié)49個，惡性結(jié)節(jié)36個）。

1.2 儀器 使用儀器為PHILIPS HDI5000彩色超聲診斷儀，探頭頻率約 7～12 MHz。

1.3 檢查方法 患者取仰臥位，頭略向后仰，充分暴露頸部。常規(guī)掃查甲狀腺雙側(cè)葉及峽部，觀察甲狀腺形態(tài)、內(nèi)部回聲及結(jié)節(jié)的大小，形態(tài)，邊緣，內(nèi)部組成，回聲特性，回聲反射性及內(nèi)部是否存在微小鈣化或粗大鈣化。對甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲聲像圖特征進行回顧性評價。

1.4 超聲診斷標準 根據(jù)文獻報道，甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢測指標包括[2，3]：形態(tài)，不規(guī)則（失去正常形態(tài)）或規(guī)則（呈圓形或橢圓形）；邊緣，光滑、呈毛刺樣或模糊不清；內(nèi)部組成，以實性為主 （囊性部分＜50%）或以囊性為主 （囊性部分≥50%）；回聲特性，均勻或不均勻；回聲反射性，即甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲的高低，是相對于其周圍正常甲狀腺組織而言的，分為極低回聲、低回聲、等回聲及高回聲；結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶，根據(jù)鈣化灶的大小，分為點狀微小鈣化灶（直徑≤0.2 cm）和斑塊樣粗大鈣化灶（直徑＞0.2 cm）。

1.5 敏感性、特異性及準確性的計算方法 敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）；特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）；準確性=（真陽性+真陰性）/觀察總數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，分類變量組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲聲像圖表現(xiàn) 見表1。結(jié)果顯示，良惡性兩組結(jié)節(jié)的內(nèi)部組成均以實性為主[97.2%（35/36）vs 81.6%（40/49），P＜0.05]。 良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑，等回聲（圖1）。惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈毛刺樣，內(nèi)部呈低回聲或極低回聲，內(nèi)部可見微小鈣化灶（圖2）。而邊緣模糊、內(nèi)部回聲均勻或不均勻、內(nèi)部呈高回聲及粗大鈣化在良惡性兩組患者中的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲聲像圖表現(xiàn)

圖1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫超聲圖像

圖2 甲狀腺多發(fā)乳頭狀癌超聲圖像

2.2 各超聲指標對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷準確性的比較單獨應(yīng)用任何一項超聲指標，其診斷準確性均<73%。見表2。

2.3 各項超聲指標綜合分析 36個甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中，超聲診斷為惡性的結(jié)節(jié)32個；49個良性結(jié)節(jié)中，超聲診斷為良性43個。診斷準確性為88.2%（75/85）。

3 討 論

通常認為，在甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)部構(gòu)成中，惡性結(jié)節(jié)比良性結(jié)節(jié)更易表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)，而良性結(jié)節(jié)常伴囊性結(jié)構(gòu)[4]。但本文結(jié)果顯示，良惡性兩組結(jié)節(jié)的內(nèi)部組成均以實性為主。雖然在良惡性兩組患者中的檢出率有統(tǒng)計學(xué)差異，但其特異性僅為18.4%（9/49），容易造成誤診。

惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，結(jié)節(jié)縱橫比常>1。縱橫比是指結(jié)節(jié)前后徑與橫徑之比，結(jié)節(jié)縱橫比與甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷密切相關(guān)[5]，Carlo等[6]研究發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)縱橫比≥1的發(fā)生率比良性結(jié)節(jié)高，這與甲狀腺癌在結(jié)節(jié)前后徑上癌細胞處于分裂期，其他方向上處于相對靜止期有關(guān)。

將結(jié)節(jié)邊緣的超聲表現(xiàn)分為三種類型，包括邊緣光滑、邊緣呈毛刺樣及邊緣模糊不清。結(jié)果顯示，邊緣模糊不清在良惡性兩組患者中的檢出率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。隨著高頻超聲的廣泛應(yīng)用，以往表現(xiàn)為邊緣模糊不清的惡性結(jié)節(jié)在高頻超聲下可見邊緣呈毛刺樣改變。邊緣呈毛刺樣改變往往預(yù)示腫瘤性質(zhì)趨向于惡性，這與癌細胞向周圍正常甲狀腺組織浸潤性生長密切相關(guān)。因此，邊緣毛刺樣改變可作為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的重要指標。

一般來說，惡性結(jié)節(jié)的內(nèi)部回聲比良性結(jié)節(jié)更易表現(xiàn)為低回聲，本文結(jié)果也驗證了這一觀點。這是由于甲狀腺癌細胞大而重疊、間質(zhì)成分少，不會形成強烈的反射界面，對聲波的吸收加大導(dǎo)致。也有學(xué)者主張，可將內(nèi)部呈低回聲的結(jié)節(jié)進一步細分為極低回聲和低回聲，極低回聲是指結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲低于甲狀腺周圍正常肌肉組織的回聲[7]。結(jié)果表明，以極低回聲作為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷指標，其特異性明顯提高（91.8%vs 59.2%）。

高頻超聲下微小鈣化為簇狀或散在分布于結(jié)節(jié)內(nèi)的多個點狀強回聲（直徑＜0.2 cm），微小鈣化基本上反映了病理檢查中的砂粒體。砂粒體在良性甲狀腺病變中極少出現(xiàn)，因此砂粒體的存在對甲狀腺癌，尤其是乳頭狀甲狀腺癌的診斷是一個有力的證據(jù)[8]。本組微小鈣化的診斷敏感性和特異性分別為44.4%、87.8%。微小鈣化的發(fā)現(xiàn)可為超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性提供重要的依據(jù)。

另外，本文結(jié)果顯示，甲狀腺良性結(jié)節(jié)內(nèi)部半數(shù)以上表現(xiàn)為等回聲（57.1%，28/49），而惡性結(jié)節(jié)中，僅 11.1%（4/36）表現(xiàn)為等回聲。因此，若結(jié)節(jié)內(nèi)部表現(xiàn)為等回聲，多提示結(jié)節(jié)為良性的可能性較大。

綜上所述，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)在超聲聲像圖上多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則（縱橫比≥1）、邊緣呈毛刺樣改變、內(nèi)部為極低回聲、內(nèi)部伴微小鈣化灶；若結(jié)節(jié)內(nèi)部表現(xiàn)為等回聲，多提示結(jié)節(jié)為良性的可能性較大。

表2 各超聲指標對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值

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