李景德，盧培剛，袁紹紀(jì)，張榮偉，劉子生，朱偉杰

隨著現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展，脊髓損傷 （spinal cord injury，SCI）已成為一種常見(jiàn)的、嚴(yán)重致殘性疾病。為患者家庭和社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，即使經(jīng)早期手術(shù)減壓，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療，患者神經(jīng)功能恢復(fù)亦不能達(dá)到令人滿(mǎn)意的程度。有研究表明，高壓氧（hyperbaric oxygenation，HBO）具有保護(hù)脊髓細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)，延長(zhǎng)損傷后神經(jīng)細(xì)胞再生期，促進(jìn)神經(jīng)纖維再生的作用[1]。本文探討早期高壓氧聯(lián)合甲基潑尼松龍 （甲強(qiáng)龍，methylprednisolone，MP）對(duì)術(shù)后急性脊髓損傷的治療作用，并分析其可能的治療作用機(jī)制。

1 資料與方法

1．1 一般資料 95例均為筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科2006-06～2009-12收治的脊髓損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有明顯外傷史并傷后<8 h入院；②臨床表現(xiàn)：軀干或肢體自發(fā)性疼痛，損傷節(jié)段以下不同程度的感覺(jué)障礙，四肢弛緩性癱瘓或痙攣性癱瘓，大小便功能障礙；③所有患者均經(jīng)過(guò)X線(xiàn)或CT、MRI和手術(shù)證實(shí)為椎體骨折、脫位等致脊髓損傷，在傷后急診給予減壓脊柱內(nèi)固定術(shù)；④年齡、性別、致傷種類(lèi)不限的脊髓損傷者；⑤所有患者手術(shù)均由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重周?chē)窠?jīng)損傷、四肢骨折等影響神經(jīng)功能檢查者；②伴有神經(jīng)疼痛、肢體痙攣、關(guān)節(jié)周?chē)愇还腔扔绊懮窠?jīng)功能檢查的并發(fā)癥者；③合并腦外傷、胸腹腔臟器損傷等復(fù)合傷，生命體征不穩(wěn)或有意識(shí)障礙者；④伴有嚴(yán)重心肺腦等重要臟器疾患，合并水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂者；⑤合并腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移等疾??；⑥合并其它導(dǎo)致神經(jīng)功能檢查不能正常進(jìn)行的疾病者；⑦有手術(shù)禁忌證者。獲得有效隨訪(fǎng)95例患者為研究對(duì)象，其中男68例，女27例；年齡15～67（39．5±10．6） 歲； 受傷至手術(shù)的時(shí)間 2.5～8 （5．0±1．6） h。 術(shù)后高壓氧開(kāi)始治療時(shí)間 1～3（1.3±0．8） d。致傷原因：交通事故63例，高空墜落傷8例，重物砸傷16例，跌倒傷5例，運(yùn)動(dòng)損傷3例。隨訪(fǎng)時(shí)間均為12個(gè)月以上。

1.2 分組與治療方法 所有患者按不同的治療方法分為高壓氧（HBO）組，甲強(qiáng)龍（MP）組和高壓氧+甲強(qiáng)龍（HBO+MP）組。其中高壓氧組31例，男22例，女9例；頸髓損傷19例，胸髓損傷8例，腰髓損傷4例；完全性損傷6例，不完全性損傷25例；術(shù)前神經(jīng)功能：A級(jí)6例，B級(jí)3例，C級(jí)17例，D級(jí)5例。甲強(qiáng)龍組32例，男25例，女7例；頸髓損傷23例，胸髓損傷6例，腰髓損傷3例；完全性損傷8例，不完全性損傷24例；術(shù)前神經(jīng)功能：A級(jí)7例，B級(jí)9例，C級(jí)13例，D級(jí)3例。高壓氧+甲強(qiáng)龍組32例，男21例，女11例；頸髓損傷20例，胸髓損傷8例，腰髓損傷4例；完全性損傷7例，不完全性損傷25例；術(shù)前神經(jīng)功能：A級(jí)6例，B級(jí)9例，C級(jí)15例，D級(jí)2例。三組患者入院后均給予抗感染、脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、能量合劑、針灸、功能鍛煉、對(duì)癥處理等常規(guī)治療。HBO、HBO+MP兩組患者均在術(shù)后3 d內(nèi)開(kāi)始高壓氧治療，每10 d為一療程，共進(jìn)行3個(gè)療程。MP、HBO+MP兩組均嚴(yán)格按照美國(guó)急性脊髓損傷研究會(huì)有關(guān)大劑量甲基潑尼松龍治療急性脊髓損傷的方案執(zhí)行：首劑量為MP 30 mg/kg，于 15 min內(nèi)靜脈注射，45 min后以 5.4 mg/kg·h連續(xù)靜脈滴注23 h。高壓氧治療采用空氣加壓艙加25 min壓力達(dá)2 ATA，戴面罩吸氧時(shí)間共90 min，中間休息10 min吸艙內(nèi)空氣，最后經(jīng)25 min減壓出艙。1次/d，10 d為1療程，每個(gè)療程之間休息1 d。共進(jìn)行3個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)定 三組患者的脊髓損傷程度均采用Frankel分級(jí)法分為A～E級(jí)，術(shù)后脊髓功能恢復(fù)2級(jí)以上為顯效，1級(jí)為有效，未恢復(fù)為無(wú)效。術(shù)后3個(gè)月采用改良的Barthel指數(shù)記分法進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定：>60分為良，60～41分為中，≤40分為差。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17．0軟件包行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。Pearson χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1 臨床療效 三組資料中的年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、受傷原因、損傷部位、入院損傷程度無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。高壓氧+甲強(qiáng)龍組臨床療效優(yōu)于高壓氧和甲強(qiáng)龍組（χ2=7.891，P<0.05），甲強(qiáng)龍組療效優(yōu)于高壓氧組（χ2=7.891，P<0.05）。生活質(zhì)量組間比較有非常顯著性差異，高壓氧+甲強(qiáng)龍組優(yōu)于高壓氧和甲強(qiáng)龍組（χ2=14.729，P<0.01）。 見(jiàn)表 1、2。

表1 三組患者臨床治療效果

表2 三組患者治療后Barthel評(píng)定

3 討 論

新近的研究結(jié)果顯示大劑量MPSS能抑制急性脊髓損傷24~72 h后脊髓組織的BDNF、NT-3等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子mRNA表達(dá)[2]。這表明盡管大劑量MPSS在急性脊髓損傷急性期一方面能發(fā)揮抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，保護(hù)殘存脊髓組織，促軸突再生等有利于脊髓損傷修復(fù)的生物學(xué)效應(yīng)；但在亞急性期后反而抑制神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)，起到阻礙神經(jīng)修復(fù)的反效應(yīng)，這在嚴(yán)重脊髓損傷動(dòng)物模型中尤為明顯。NASCIⅢ期臨床試驗(yàn)亦表明，超48 h后應(yīng)用大劑量MPSS是無(wú)效的[3]。

高壓氧可以提高血氧分壓，增加血氧含量及氧彌散，迅速改善組織的缺氧狀態(tài)，改善增強(qiáng)細(xì)胞線(xiàn)粒體酶的活性，促進(jìn)細(xì)胞損傷修復(fù)和正常代謝[4]，可明顯增加體內(nèi)自由基的產(chǎn)生[5]，從而糾正鈣超載；減少興奮性氨基酸釋放；抑制細(xì)胞因子表達(dá)，減輕神經(jīng)毒性損傷；增加再灌注損傷腦組織抗氧化酶類(lèi)SOD等的活性。高壓氧還抑制活化小膠質(zhì)細(xì)胞分泌產(chǎn)生某些細(xì)胞因子，從而調(diào)節(jié)小膠質(zhì)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[6]。最新研究表明，高壓氧可以促進(jìn)低氧誘導(dǎo)因子1的表達(dá)，增加機(jī)體對(duì)低氧的耐受性，同時(shí)減輕缺血引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子3表達(dá)的下降，減少瘢痕組織的形成，并軟化已經(jīng)形成的瘢痕組織，減輕對(duì)周?chē)M織的牽拉，有利于神經(jīng)軸突的再生，向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[7]。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，減壓后脊髓細(xì)胞發(fā)生凋亡是影響脊髓損傷預(yù)后的主要因素之一，經(jīng)高壓氧預(yù)處理的神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞在受到同樣的創(chuàng)傷后，形態(tài)學(xué)變化輕微，神經(jīng)元活存數(shù)量明顯高于單純損傷組[8]。創(chuàng)傷早期，神經(jīng)元死亡以壞死為主，傷后1~5 d，神經(jīng)元死亡則以凋亡為主，單純損傷組，大鼠脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)中的星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元均發(fā)生了凋亡，TUNEL陽(yáng)性細(xì)胞率較高，而高壓氧預(yù)處理組細(xì)胞凋亡受到顯著的抑制，TUNEL陽(yáng)性細(xì)胞率處于較低水平。因此，選擇早期應(yīng)用高壓氧進(jìn)行治療。

本文結(jié)果顯示，單純應(yīng)用大劑量甲強(qiáng)龍或高壓氧均不能達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果。甲強(qiáng)龍治療組臨床療效優(yōu)于高壓氧治療組，在大劑量甲強(qiáng)龍急性期沖擊治療后，繼以早期3個(gè)療程的高壓氧治療，與高壓氧組和甲強(qiáng)龍組相比，對(duì)急性脊髓損傷后的神經(jīng)功能恢復(fù)有較大的促進(jìn)作用。筆者早期聯(lián)合應(yīng)用高壓氧和甲強(qiáng)龍治療，可以填補(bǔ)甲強(qiáng)龍治療24 h后的治療盲區(qū)，促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)、降低致殘率，顯著改善患者生活質(zhì)量。

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