周維綱，李雪丹，劉旭光，魏國忠

創(chuàng)傷性休克患者，病情嚴重，多為全身多處損傷，失血量大加上全身體液不足，使體液平衡處于紊亂狀況，搶救的首要任務就是維持患者循環(huán)和呼吸平穩(wěn)，在不具備立即輸入成分血的條件下，人工膠體成為維持患者血容量的首選。本研究主要比較快速大量輸入琥珀酰明膠和羥乙基淀粉對患者電解質和凝血功能的影響，探討兩者臨床應用的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院在2010-01～2011-01搶救創(chuàng)傷性休克患者106例，應用數(shù)字隨機法分為琥珀酰明膠組和羥乙基淀粉組，各53例；琥珀酰明膠組：男41例，女 12例；年齡19~43歲，平均（33.1±3.1）歲；體質量 48~78 kg，平均（66.9±5.8） kg；ASA分級Ⅲ級36例，Ⅳ級17例；車禍傷31例、銳器傷15例、擠壓傷7例。羥乙基淀粉組：男39例，女 14 例；年齡 21~46 歲，平均（35.2±2.5）歲；體質量47~83 kg，平均（68.2±6.4） kg；ASA 分級Ⅲ級 39 例，Ⅳ級14例；車禍傷32例、銳器傷13例、擠壓傷8例。兩組患者間性別、年齡、ASA、體質量致傷原因等具有均衡性（P>0.05）。

1.2 方法 所有患者進入手術室后均開通靜脈通道，行持續(xù)心電圖、血氧飽和度、有創(chuàng)血壓監(jiān)測，常規(guī)快速誘導行氣管插管術，連接麻醉機，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術，立即申請輸入成分血，在尚未輸入成分血前，琥珀酰明膠組輸入4%琥珀酰明膠 （德國貝朗公司提供）1000 ml，羥乙基淀粉組輸入130/0.4羥乙基淀粉（德國費森尤斯卡比公司提供）1000 ml，兩組均以20 ml/kg·h的速度連續(xù)輸入。在擴容開始、擴容進行15 min以及擴容結束后10 min均抽取患者靜脈血，查電解質常規(guī)、血常規(guī)以及凝血功能，比較各時間點以上各指標變化情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0軟件進行，計量資料用t檢驗，兩組間率的比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者各時點電解質變化 兩組擴容開始、擴容進行15 min和擴容結束后10 min Na+、K+和Cl-變化無統(tǒng)計學差異（P>0.05），且組間各時間點比較亦無統(tǒng)計學差異（P>0.05），琥珀酰明膠組Ca2+無顯著性變化 （P>0.05），羥乙基淀粉組在擴容進行15 min開始，Ca2+即顯著低于擴容開始時 （P<0.05），在擴容結束后10 min仍顯著低于擴容開始時 （P<0.05），羥乙基淀粉組擴容進行15 min Ca2+低于琥珀酰明膠組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者各時點電解質檢測結果（mmol/L，±s）

表1 兩組患者各時點電解質檢測結果（mmol/L，±s）

與擴容開始比較*P<0.05，與羥乙基淀粉組比較#P<0.05

擴容結束后10 min琥珀酰明膠組Na+ 142.3±3.6 140.3±2.9 139.0±3.7 K+ 4.2±0.8 4.0±0.6 3.9±0.9 Ca2+ 1.2±0.1 1.2±0.1# 1.2±0.1#Cl- 109.9±1.8 110.0±2.3 108.3±1.8羥乙基淀粉組Na+ 138.6±3.9 142.0±3.7 141.1±3.1 K+ 4.1±1.0 3.9±0.9 3.8±0.9 Ca2+ 1.3±0.1 1.0±0.1* 1.1±0.1*Cl- 108.3±2.1 110.6±2.0 111.4±2.0組別 擴容開始 擴容進行15 min

2.2 兩組患者凝血功能變化 兩組患者APTT、FIB和D-二聚體在擴容進行15 min和擴容結束后10 min與擴容開始比較均無顯著性變化（P>0.05），兩組APTT、FIB和D-二聚體在各時間點比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），兩組PT均在擴容進行15 min后即開始延長，且延長速度顯著快于擴容開始時（P<0.05），并一直持續(xù)到擴容結束后 10 min（P<0.05），其均數(shù)仍高于正常參考值，兩組PT各時間點比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

2.3 兩組患者治療期間血小板和血紅蛋白比較琥珀酰明膠組治療前血小板為（213.8±33.5）×109/L，血紅蛋白為（97.3±21.4）g/L，羥乙基淀粉組治療前血小板為（217.5±36.9）×109/L，血紅蛋白為（96.5±19.4）g/L；擴容結束后10 min，琥珀酰明膠組血小板為（167.3±24.0）×109/L，血紅蛋白為（81.4±15.2） g/L，羥乙基淀粉組血小板為（191.1±28.8）×109/L，血紅蛋白為（86.9±14.3）g/L。兩組擴容結束后10 min血小板和血紅蛋白值均較治療前顯著降低（P<0.05）。

表2 兩組患者凝血功能檢測結果（±s）

表2 兩組患者凝血功能檢測結果（±s）

與擴容開始比較，*P<0.05

擴容結束后10 min琥珀酰明膠組PT（s） 13.2±1.0 14.8±3.0* 15.7±3.1*APTT（s） 31.2±3.2 31.7±3.1 30.3±4.0 FIB（g/L） 3.6±0.4 3.3±0.3 3.5±0.4 D-二聚體（mg/L） 0.3±0.1 0.3±0.1 0.4±0.1羥乙基淀粉組PT（s） 13.6±1.1 15.7±1.5* 15.3±3.0*APTT（s） 31.6±6.1 31.4±3.9 31.7±3.1 FIB（g/L） 3.4±0.3 3.6±0.4 3.4±0.3 D-二聚體（mg/L） 0.3±0.1 0.4±0.1 0.5±0.1組別 擴容開始 擴容進行15 min

3 討 論

對失血性休克患者有效的維持循環(huán)穩(wěn)定的方法就是應用人工膠體液，膠、晶體替代療法利用高滲脫水原理使休克期的病理生理狀態(tài)得到改善，具有應用簡單、安全、迅速、適用范圍廣的優(yōu)點，尤其適用于失血量<20%、可以通過膠、晶體替代或減少用血的患者[1]。本研究選擇的106例創(chuàng)傷性休克患者，ASA分級為Ⅲ~Ⅳ級，應用兩組不同的膠體液，比較兩組對凝血功能以及電解質的影響。

羥乙基淀粉（130/0.4）相對分子質量為130 000道爾頓，其分子取代級為0.4，即具有中等相對分子質量、低取代級的特性，其作為一種新型的血漿代用品被國外廣泛應用于臨床，近年來開始逐步應用于國內(nèi)患者[2]。琥珀酰明膠為膠體性血漿代用品，膠體滲透壓與人血漿白蛋白相近，其產(chǎn)生的滲透性利尿作用有助于維持休克患者的腎功能，大部分在24 h內(nèi)經(jīng)腎臟排出，對腎功能無影響[3]。李君等[4]研究發(fā)現(xiàn)在應用琥珀酰明膠和羥乙基淀粉后PT、APTT和FIB均較擴容前明顯延長，差異無統(tǒng)計學意義。本文兩組在 20 ml/kg·h的速度連續(xù)輸入1000 ml期間，患者循環(huán)功能尚可以維持，在擴容開始、擴容進行15 min和擴容結束后10 min與擴容前APTT、FIB和D-二聚體均無顯著性變化，僅PT在擴容進行15 min開始延長，因PT是反映外源性凝血功能較敏感的指標，主要與凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X有關[5]。患者受傷后，外源性凝血因子大量耗竭，引起PT的延長，此表現(xiàn)亦存在于羥乙基淀粉組。而電解質方面，羥乙基淀粉組在擴容進行15 min開始，Ca2+即顯著低于擴容前和擴容開始時，在擴容結束后10 min仍顯著低于擴容前和擴容開始時，琥珀酰明膠組Ca2+無顯著變化，琥珀酰明膠對凝血功能有一定影響，其中含有的Ca2+可參與凝結的級聯(lián)反應，凝血酶原轉變?yōu)槟讣袄w維蛋白聚合等一系列凝血過程，對凝血功能影響較弱[6]。

筆者還發(fā)現(xiàn)兩組患者擴容結束后10 min血小板和血紅蛋白值均較前顯著降低。所以對血小板數(shù)量減少、功能低下的患者，則應輸注對血小板影響較小的膠體，甚至不輸[7]。兩組在輸入后血小板雖有顯著下降，但仍在正常范圍內(nèi)，故筆者認為：琥珀酰明膠對維持創(chuàng)傷性休克患者的電解質平衡方面優(yōu)于羥乙基淀粉，兩者對凝血功能均無顯著影響，快速大量輸入能為等待成分輸血爭取時間。

[1]馮 堃，張 濤.2種血漿代用品擴容作用比較及對凝血功能的影響[J].中國藥房，2008，19(5):366-368.

[2]喬建民，要瑞莉，高立兵，等.6%羥乙基淀粉對體外循環(huán)心內(nèi)直視手術患兒血液動力學及凝血功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2007，47(35):7-9.

[3]孫振濤，韓雪萍.琥珀酰明膠注射液容量治療對腎移植患者凝血及腎功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2008，48(39):46.

[4]李 君，張 歡，楊拔賢.人工膠體液用于急性高容量血液稀釋對凝血功能的影響[J].臨床麻醉學雜志，2007，23(1):6-8.

[5]李鳳臻，韓 力，管清秀.羥乙基淀粉注射液對失血性休克患者凝血功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2008，48(26):76-77.

[6]張曉麗，張俊峰，陸 捷，等.羥乙基淀粉130/0.4對非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術患者凝血功能的影響[J].上海醫(yī)學，2006，29(12):862-865.

[7]羅富榮，鐘廣玲，陳志維.4%琥珀酰明膠、6%羥乙基淀粉和12%縮合葡萄糖對血小板聚集功能的體外研究[J].臨床麻醉學雜志，2004，20(9):353-357.