唐 彪，歐陽(yáng)正晟，段群歡

湖南省永州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖南 永州 425000

肝內(nèi)外膽道結(jié)石是我國(guó)結(jié)石病中的常見(jiàn)病種，且肝內(nèi)外膽管結(jié)石與肝門(mén)部狹窄常合并存在，因反復(fù)發(fā)作、多次手術(shù)、病情復(fù)雜、解剖變異導(dǎo)致處理困難。尤其是復(fù)發(fā)性的肝內(nèi)外膽管結(jié)石，此處的復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石包括復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石、復(fù)發(fā)性肝外膽管結(jié)石及復(fù)發(fā)性全膽系結(jié)石。中南地區(qū)是肝內(nèi)外膽管結(jié)石的高發(fā)地區(qū)，肝內(nèi)外膽管結(jié)石的特點(diǎn)為發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、再手術(shù)率高、并發(fā)癥多。我院2001年6月－2009年12月收治384例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，其中53例為復(fù)發(fā)病例，占總數(shù)的13.8%?；仡櫺苑治?3例復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的臨床資料，探討該類(lèi)患者再手術(shù)的近、遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性收集我院2001年6月－2009年12月收治的53例復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，男38例，女15例，年齡30～74歲，中位年齡43.8歲。入院前病程2 d～10年。其中復(fù)發(fā)性肝內(nèi)結(jié)石患者20例，復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石16例，復(fù)發(fā)性全膽系結(jié)石17例;經(jīng)歷2次膽道手術(shù)的20例，3次膽道手術(shù)2例。53例患者均經(jīng)B超、CT、ERCP或MRCP證實(shí)。所有病例在最末次手術(shù)后均經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中膽管造影證實(shí)無(wú)殘留結(jié)石。

1.2 方法 具體的手術(shù)方式根據(jù)入院時(shí)影像學(xué)情況確定，一般而言，結(jié)石局限于一個(gè)肝葉(段)的，血膽紅素較低者采取單一手術(shù)方式;結(jié)石散在分布，黃疸較嚴(yán)重者或伴有全膽系結(jié)石者采取聯(lián)合手術(shù)方式。總的來(lái)說(shuō)，單一術(shù)式15例，聯(lián)合術(shù)式38例(見(jiàn)表1)。所有患者均有隨訪，隨訪時(shí)間為1～5年。隨訪過(guò)程中有45例患者回我院復(fù)診，均行影像學(xué)檢查;其他患者以當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)診結(jié)果作為結(jié)石是否再發(fā)的依據(jù)。術(shù)后近期療效以患者住院時(shí)間及術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況為分析依據(jù);而遠(yuǎn)期療效以隨訪結(jié)果為分析依據(jù)，對(duì)隨訪資料進(jìn)行描述，死亡患者歸入未復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所獲數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采取四格表χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 單一術(shù)式組和聯(lián)合術(shù)式組的卡方檢驗(yàn)Tab 1 Chi-Square tests of single-type operation group and joint-type operation group

2 結(jié)果

根據(jù)隨訪結(jié)果，從近期效果來(lái)看:患者術(shù)后平均住院時(shí)間為11.8 d，聯(lián)合術(shù)式手術(shù)較單一術(shù)式手術(shù)者平均住院時(shí)間長(zhǎng)(見(jiàn)表2)。術(shù)后共有6例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中術(shù)后切口愈合不良2例、膽瘺4例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.3%(6/53)。所有患者出院時(shí)均經(jīng)影像學(xué)檢查無(wú)結(jié)石殘留。所有患者隨訪1～5年，平均3.8年;其中死亡1例，病理診斷為膽管細(xì)胞癌。從遠(yuǎn)期效果來(lái)看，28.3%(15/53)的患者再發(fā)肝內(nèi)外膽管結(jié)石，其中4例合并其他膽系結(jié)石，2例伴發(fā)膽道感染、狹窄;71.7%(38/53)的患者未再發(fā)結(jié)石。再發(fā)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的15例患者中，8例采用的是單一術(shù)式，復(fù)發(fā)率為53.3%(8/15);7例采用的是聯(lián)合術(shù)式，復(fù)發(fā)率為18.4%(7/38);兩種術(shù)式復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

表2 單一術(shù)式組和聯(lián)合術(shù)式組的效果比較Tab 2 The comparison of single-type operation group and joint-type operation group

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)，臨床上較為常見(jiàn)，究其原因，主要包括以下幾方面:我國(guó)原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石發(fā)病率高，①結(jié)石在我國(guó)較多見(jiàn)，且常伴有膽管下端炎癥、狹窄;② 肝內(nèi)膽管結(jié)石的殘留;③ 多數(shù)膽管結(jié)石是在急診情況下進(jìn)行［1］。謝放等2］研究發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)與患者的經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療條件和施術(shù)者水平等也有一定關(guān)系。復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石根據(jù)臨床表現(xiàn)及B超等有關(guān)檢查可以明確診斷。因其常并發(fā)梗阻性黃疽及合并膽道感染，甚至膽道休克而需手術(shù)治療［3］。

目前，手術(shù)治療的方式主要分為單一術(shù)式和聯(lián)合術(shù)式，單一術(shù)式包括:單純膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)、單純左半肝切除術(shù)、單純左肝外葉切除術(shù)、單純左肝內(nèi)葉切除術(shù)、右肝部分切除術(shù)、膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)、腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)等;聯(lián)合術(shù)式包括:膽總管切開(kāi)取石+T管引流+左肝外葉切除術(shù)、左肝外葉切除+膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)、肝總管切開(kāi)取石+T管引流+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、肝總管切開(kāi)取石+左肝外葉切除術(shù)、膽總管切開(kāi)取石+T管引流+膽腸吻合口切開(kāi)+十二指腸瘺口修補(bǔ)術(shù)等［4-5］。目前關(guān)于手術(shù)治療的療效，特別是包括腹腔鏡治療在內(nèi)的療效綜合分析的文章一直未見(jiàn)報(bào)道。筆者回顧性分析53例復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石病例，認(rèn)為涉及肝段(葉)切除的手術(shù)，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯多于其他術(shù)式，故一般推薦開(kāi)放式手術(shù)，如肝段、肝管的復(fù)發(fā)性結(jié)石患者可以采取肝葉切除取石術(shù)。而膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)作為膽總管切開(kāi)取石術(shù)的有益補(bǔ)充，對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)率有很大幫助。腹腔鏡下膽道切開(kāi)取石及聯(lián)合膽道鏡取石對(duì)術(shù)者要求較高，但具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，為較大分支肝內(nèi)外膽管結(jié)石提供了一種微創(chuàng)治療的選擇。對(duì)于老年患者及對(duì)美觀有特殊要求的年輕女性患者，腹腔鏡為首先考慮的方法［3］。

對(duì)于復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，第一次手術(shù)若選擇單一手術(shù)方式如單純性膽道切開(kāi)取石，出血量少、住院時(shí)間較短，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也相對(duì)較低，但是其術(shù)后復(fù)發(fā)率高，如本研究發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率高達(dá)53.3%。分析其主要原因，主要是由于膽管狹窄未得到解決，致使膽汁淤滯，病菌繁殖，膽管炎反復(fù)發(fā)作，肝膽管結(jié)石不斷再生。單獨(dú)的膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)只通暢了流出道，病灶內(nèi)的問(wèn)題并未解決［6］。而聯(lián)合術(shù)式雖然手術(shù)創(chuàng)傷大，操作更加復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，出血量及住院時(shí)間都較單一術(shù)式增加，但是其遠(yuǎn)期效果卻比較好，原因在于聯(lián)合術(shù)式基本能夠達(dá)到徹底清除結(jié)石、通暢引流的目的。

至于如何減少肝內(nèi)外膽管結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)，提高手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，筆者的體會(huì)有如下幾點(diǎn):對(duì)于膽道畸形或合并有膽道狹窄的患者，肝膽管狹窄處的整形、肝門(mén)部大口徑膽腸吻合尤為重要。肝膽管空腸Roux-en-Y術(shù)是治療殘留肝膽管結(jié)石的有效手段，常與其他術(shù)式聯(lián)合運(yùn)用。膽腸吻合既能解決內(nèi)引流術(shù)難于解決的逆行性感染的問(wèn)題，也利于術(shù)后經(jīng)膽道鏡取石。膽腸吻合口寬大，使膽汁持續(xù)流暢，減少結(jié)石復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。暴露肝門(mén)部膽管并切開(kāi)次級(jí)肝膽管及狹窄段膽管，能夠有效清除肝內(nèi)外膽管結(jié)石。①對(duì)于膽總管術(shù)后復(fù)發(fā)性結(jié)石，尤其對(duì)多次T管引流患者，如果伴有膽總管增厚及明顯擴(kuò)張者，可考慮內(nèi)引流術(shù)，這樣遠(yuǎn)期效果更佳。②肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本病理改變主要是結(jié)石所在的肝葉膽管發(fā)生了機(jī)械性梗阻、感染，肝實(shí)質(zhì)受到損害，有時(shí)可見(jiàn)肝內(nèi)膽管局限性擴(kuò)張，肝葉切除術(shù)能徹底鏟除結(jié)石的根源，但手術(shù)范圍大、術(shù)后恢復(fù)慢，故手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格把握。③腹腔鏡治療復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)及優(yōu)良手術(shù)器械的基礎(chǔ)上，應(yīng)用腹腔鏡完全能完成復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石的手術(shù)治療。對(duì)于術(shù)中無(wú)法取出結(jié)石者，術(shù)中使用膽道鏡能夠取石或擴(kuò)張狹窄段膽管;術(shù)后還可以通過(guò)人工管道、竇道等進(jìn)行取石。④膽道再次手術(shù)的關(guān)鍵是手術(shù)中尋找膽總管。術(shù)中膽管探查不徹底，僅滿足于取盡大分支肝膽管結(jié)石，忽視對(duì)肝尾狀葉膽管內(nèi)結(jié)石的探查與清除，遺留結(jié)石是結(jié)石復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ)。術(shù)式選擇不當(dāng)及術(shù)中操作粗暴損傷膽管，也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。故對(duì)于肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，不要單純滿足于為患者取出了多少結(jié)石，而應(yīng)注重患者有無(wú)結(jié)石殘留及再次生長(zhǎng)結(jié)石的可能。對(duì)于結(jié)石脫落導(dǎo)致胰腺炎的患者，可以考慮放置鼻腔膽管，擴(kuò)張膽道或解除胰管梗阻至患者胰腺炎癥狀穩(wěn)定后再行手術(shù)治療［7-9］。

綜上所述，對(duì)于肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者，應(yīng)該根據(jù)患者術(shù)前檢查結(jié)果及患者本身的情況進(jìn)行綜合分析，選擇合理有效的手術(shù)方式，以提高其近期及遠(yuǎn)期療效。對(duì)于開(kāi)放性手術(shù)，我們強(qiáng)調(diào)在解除梗阻和去除病灶基礎(chǔ)上再進(jìn)行吻合，規(guī)范手術(shù)操作，防止醫(yī)源性膽管損傷。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，我們強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。對(duì)于伴有膽管炎的患者，應(yīng)重視膽管炎的治療。對(duì)于可能發(fā)生膽管炎的患者，甚至可以考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止膽道狹窄。

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