高雪峰，王玉欣，路國(guó)濤，丁巖冰

揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225001

膠囊內(nèi)鏡檢查是近年來(lái)發(fā)展迅速的一項(xiàng)技術(shù)，可直接觀察全小腸黏膜，敏感性高，對(duì)小腸病變的診斷能力優(yōu)于各種傳統(tǒng)技術(shù)，但因?yàn)闊o(wú)法像常規(guī)胃腸鏡一樣進(jìn)行充氣注水等操作，視野仍在某種程度上受到影響，檢查前做好充分的腸道準(zhǔn)備以提高膠囊內(nèi)鏡圖像質(zhì)量對(duì)于提高膠囊內(nèi)鏡的檢出率是極其重要的。然而，目前尚缺少研究明確提示一種腸道準(zhǔn)備可以提高膠囊內(nèi)鏡圖像清晰度和診斷率。選取我科自2011年10月-2012年3月31日進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查患者共46例，隨機(jī)將其分為兩組，用兩種不同聚乙二醇電解質(zhì)散服用方法，通過(guò)觀察腸道的清潔度和病人耐受性，用以探討兩組腸道準(zhǔn)備方法的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年10月1日-2012年3月31日入選進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查患者共46例，男18例，女28例，平均年齡(50.7±7.1)歲;隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組A組23例和實(shí)驗(yàn)組B組23例。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 膠囊內(nèi)鏡檢查的禁忌證［22］:① 絕對(duì)禁忌證:無(wú)手術(shù)條件或拒絕接受任何腹部手術(shù)者(一旦膠囊滯留將無(wú)法通過(guò)手術(shù)取出);② 相對(duì)禁忌證:(1)已知或懷疑腸道梗阻、狹窄及瘺管;(2)心臟起搏器或其它電子儀器植入者;(3)吞咽障礙者;(4)孕婦。所以對(duì)確診或懷疑為完全性或不完全性腸梗阻者;胃輕癱或幽門(mén)梗阻患者;對(duì)聚乙二醇電解質(zhì)散或復(fù)方阿嗪米特過(guò)敏者;心血管疾病(包括近期心肌梗塞、心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、心律失常等);肝功能明顯異常;腹水;急慢性腎功能不全;不能保證試驗(yàn)期間按規(guī)定完成用藥者等不選作為研究對(duì)象。

1.3 藥物及腸道準(zhǔn)備方法 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(PEG)(商品名:恒康正清，由江西恒康藥業(yè)生產(chǎn))，成分:聚乙二醇4000與氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉、硫酸鈉等無(wú)機(jī)鹽。復(fù)方阿嗪米特(商品名:秘特，由揚(yáng)州一洋制藥生產(chǎn))，每片中含阿嗪米特75 mg、胰酶100 mg、纖維素酶400010 mg、二甲硅油50 mg。所有患者在腸鏡檢查前1天無(wú)渣飲食，禁食蔬菜等粗纖維食物、牛奶、瓜類水果等。檢查前禁食10～12 h。等滲的PEG溶液配置方法:取1盒恒康正清的A、B、C各1小包藥粉倒入刻度杯，加溫開(kāi)水至1000 mL，攪拌使完全溶解。A組:于檢查前1天下午18:00開(kāi)始服用PEG(2盒×69.56 g+水稀釋共2000 mL)，2 h內(nèi)服完，多走動(dòng)，檢查當(dāng)日6:00口服PEG(1盒×69.56g+水稀釋共1000 mL)，1 h內(nèi)服完，多走動(dòng)，在開(kāi)始服用PEG和飲完時(shí)加服2粒秘特;B組:檢查當(dāng)日6:00服用PEG(2盒 ×69.56g+水稀釋共2000 mL)，2 h內(nèi)服完，多走動(dòng)，在檢查前1天早晚以及開(kāi)始服用PEG和飲完時(shí)各加服2粒秘特。在服用膠囊2 h后可飲清水，4 h后可以進(jìn)少許清淡食物。

1.4 觀察指標(biāo) 患者于膠囊內(nèi)鏡檢查前完成一項(xiàng)問(wèn)卷表，涉及腸道清潔準(zhǔn)備過(guò)程中出現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹脹和腹痛等腹部不適癥狀，患者自我判斷為0分、1分、2分，3個(gè)級(jí)別(見(jiàn)表3)。由內(nèi)鏡專家單盲對(duì)膠囊內(nèi)鏡圖像的腸道清潔度及氣泡量進(jìn)行觀察評(píng)估。腸道清潔度［7］分為3個(gè)等級(jí):1級(jí):全腸道無(wú)糞渣或有少量的清澈液體，視野清晰;2級(jí):有少量糞渣或較多清澈液體，視野尚清不影響觀察;3級(jí):較多糞渣或有較多渾濁糞便液體，視野模糊，影響觀察。氣泡量分為3個(gè)等級(jí)，A級(jí):無(wú)氣泡或少量氣泡，對(duì)觀察黏膜無(wú)影響;B級(jí):中量氣泡，對(duì)觀察黏膜輕度影響;C級(jí):大量氣泡，對(duì)觀察黏膜有較大影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)分析均通過(guò) SPSS 17.0軟件分析完成，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組間數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特點(diǎn) 入選患者46例，男18例，女28例。A組23例、B組23例。中位年齡A組為49.6歲，B組為52.3歲。兩組在年齡、性別、基本健康狀況等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表1)。體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)，輕 ＜21，中21 ～24，重 ＞24。

表1 兩組患者基本特點(diǎn)Tab 1 Basic characteristics of 2 groups of patients

2.2 膠囊通過(guò)時(shí)間及圖像質(zhì)量 A組平均胃通過(guò)時(shí)間(gastric emptying time，GET)為27.3 min，小腸通過(guò)平均時(shí)間(small intestinal transit time，SITT)為 317.5 min;B 組 GET為26.9 min ，SITT 為314.8 min。兩組患者在GET和 SITT方面沒(méi)有顯著差異(P＞0.05，見(jiàn)表2)。

表2 膠囊通過(guò)胃和小腸的時(shí)間Tab 2 The average time of capsule passing through the stomach and the small intestine

A組有20例患者小腸準(zhǔn)備充分，B組19例患者腸道準(zhǔn)備良好(見(jiàn)表3、表4)。但B組中3個(gè)有習(xí)慣便秘史的患者腸道準(zhǔn)備情況均欠佳，而A組2個(gè)便秘患者腸道清潔度可達(dá)2級(jí)。雖然在基本健康狀況和腸道清潔度方面兩組沒(méi)有顯著差異(P＞0.05)，但對(duì)于便秘患者應(yīng)延長(zhǎng)腸道準(zhǔn)備時(shí)間，A組方法較為適合。

表3 兩組腸道清潔度情況Tab 3 Bowel cleanliness of 2 groups

2.3 腸道準(zhǔn)備中患者的耐受性 所有患者均完成腸道準(zhǔn)備，無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，但惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等較為常見(jiàn)，在A、B兩組中沒(méi)有顯著差異(P＞0.05，見(jiàn)表4)，相對(duì)而言，B種方法出現(xiàn)不適癥狀較少，患者較好接受，考慮是液體量較少的原因。所有的膠囊都被患者尋出，沒(méi)有患者主訴因膠囊引起不適。癥狀程度評(píng)分:0=無(wú)癥狀;1=癥狀輕微，不影響正常生活及睡眠;3=癥狀重，影響正常生活及睡眠;2=介于1分和3分之間。

表4 兩組腸道氣泡情況Tab 4 Gas bubbles in the bowel of 2 groups

表5 腸道準(zhǔn)備過(guò)程中兩組患者的耐受性Tab 5 Tolerance of bowel preparation in 2 groups

3 討論

很多研究報(bào)道了膠囊內(nèi)鏡聯(lián)合多種方法以提高小腸疾病的診斷率［1-4］，雖然這種結(jié)合可以提高腸道黏膜病變的可視化，但對(duì)于膠囊內(nèi)鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的觀點(diǎn)［5-12］。這項(xiàng)前瞻性研究主要是對(duì)照口服2次和1次PEG在常規(guī)膠囊內(nèi)鏡檢查前腸道準(zhǔn)備中的臨床效果。

聚乙二醇電解質(zhì)散劑腸道清潔液是一種非吸收性、非爆炸性的口服腸道清洗液，近視為等滲溶液，它以不含硫酸鹽的電解質(zhì)和不吸收的聚乙二醇為主要成分，聚乙二醇4000和水分子結(jié)合形成較穩(wěn)定的氫鍵，進(jìn)入腸道后，使腸道內(nèi)容物的水分子不被結(jié)腸過(guò)分吸收，從而引起水樣瀉，從而達(dá)到清潔腸道的作用。研究證實(shí)等滲的PEG溶液不會(huì)引起明顯的生理學(xué)改變，如體重、生命體征、電解質(zhì)等，Allegretti等［13］也提出聚乙二醇為較理想腸道準(zhǔn)備方法。

復(fù)方阿嗪米特包含阿嗪米特、胰酶、纖維素酶4000、二甲硅油。阿嗪米特是一種促進(jìn)膽汁分泌的藥物，可以增加膽汁的液體量，增加膽汁中固體成分的分泌;胰酶包括淀粉酶、蛋白酶和脂肪酶，可改善碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的消化吸收，恢復(fù)機(jī)體的正常消化機(jī)能;纖維素酶4000有解聚和溶解或切斷細(xì)胞壁的作用，使植物營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)變?yōu)榭衫玫募?xì)胞能量，從而改善脹氣和腸道中菌群紊亂引起的酶失調(diào);二甲硅油主要是減少氣體的作用，可使胃腸道的氣體減少到最低，從而消除因胃腸道氣脹引起胃痛、腹脹等，也可消除消化道中其它器官引起的氣脹。Aibret等［14-16］表明受試者在吞服膠囊之前口服袪泡劑西甲硅油可有效改善內(nèi)鏡檢查的清晰度。

根據(jù)膠囊內(nèi)鏡檢查前問(wèn)卷表的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，A組出現(xiàn)惡心的比例為43.5%(B組為30.4%)、嘔吐的比例為43.5%(B 組為 34.8%)、腹脹的比例為 65.2%(B組為60.9%)、腹痛的比例為56.5%(B 組為43.5%)，雖然在A、B兩組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，相對(duì)而言，B種方法出現(xiàn)不適癥狀比例較少，病人可以較好接受，考慮可能和飲水量有關(guān)。但每個(gè)病人的感受閾值不同，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的影響，希望以后的研究可以進(jìn)一步證實(shí)。

在腸道清潔度方面:A組達(dá)1級(jí)占34.8%(B組為39.1%)、2 級(jí)占 52.2%(B 組為 43.5%)、3 級(jí)占13.0%(B組為 17.4%)，A組腸道準(zhǔn)備優(yōu)良率為87.0%，B組為82.6%。腸道氣泡方面:A組達(dá)A級(jí)占39.1%(B 組為 30.4%)、B 級(jí)占 47.8%(B 組為60.9%)、C 級(jí)占 13.0%(B 組為 8.7%)。雖然 A、B兩組腸道準(zhǔn)備效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但A組腸道準(zhǔn)備優(yōu)良率較高。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)B組中便秘患者的腸道準(zhǔn)備情況較差，糞便和氣泡較多，而A組中便秘患者腸道準(zhǔn)備情況較好，雖有少許糞便和氣泡，但對(duì)小腸黏膜的觀察無(wú)明顯影響。本研究缺乏對(duì)便秘患者的單獨(dú)對(duì)照，對(duì)結(jié)果缺乏數(shù)據(jù)支持，希望以后相關(guān)研究可以證實(shí)此結(jié)論。

已經(jīng)報(bào)道了有關(guān)PEG分次服用和全劑量服用在腸道準(zhǔn)備中的效果對(duì)比的研究，結(jié)論不一。Vorughese等［17-19］研究證實(shí)當(dāng)天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備較2 d準(zhǔn)備更有效，是安全可行的，有較少的副反應(yīng)，而且病人較易接受。而Park等［20-21］則提出腸鏡檢查前分次劑量服用PEG較全量服用PEG明顯提高腸道準(zhǔn)備滿意度，可提高患者的依從性，減少惡心癥狀。

本研究的局限性在于屬于單中心研究、樣本數(shù)量較少，對(duì)于便秘患者的腸道準(zhǔn)備情況判別缺乏數(shù)據(jù)支持，有待擴(kuò)大樣本量以深入驗(yàn)證。另外，每個(gè)研究報(bào)道中對(duì)于腸道清潔度的判斷存在差異，尚無(wú)客觀的、標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。本研究屬于前瞻性研究，研究者可能會(huì)知曉腸道準(zhǔn)備結(jié)果，在一定程度上影響腸道清潔質(zhì)量的分級(jí)判斷。

總之，對(duì)于無(wú)習(xí)慣性便秘史的患者，在膠囊內(nèi)鏡檢查當(dāng)日行腸道準(zhǔn)備即可達(dá)到較理想的效果，而且患者的耐受性也較好。

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