焦志云，李 澄，李代欣，張 勇，劉淑惠

揚州市第一人民醫(yī)院影像科，江蘇 揚州 225009

腸系膜靜脈血栓(mesenteric venous thrombosis，MVT)占急性腸缺血的 10% ～15%［1］，是一種嚴重威脅生命的急腹癥，臨床早期診斷困難，極易誤診［2］。近年來，隨著影像技術的發(fā)展，多層螺旋 CT(multislice CT，MSCT)成像具有檢查速度快、空間分辨率高及三維重組圖像直觀的優(yōu)勢，既可以直接顯示腸系膜靜脈內(nèi)血栓形成的部位和范圍，也可以對繼發(fā)腸管及周圍腹膜結構缺血性表現(xiàn)進行觀察，使得腸系膜靜脈血栓的診斷準確率明顯提高［3］。本研究通過應用128層螺旋CT及三維重組技術，對腸系膜靜脈血栓病例進行全面評價，探討其對該病準確診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 搜集2009年4月－2012年4月在本院行CT檢查，并經(jīng)臨床及病理證實的16例腸系膜靜脈血栓的臨床及影像資料進行回顧性分析。其中男10例，女6例，年齡26～72歲，中位年齡45歲。有肝硬化病史6例、脾臟切除史3例、胃癌手術史2例、腸癌手術史2例、闌尾炎手術史2例、腹部外傷1例。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐。

1.2 CT檢查技術 采用應用德國 Simens公司Samotom Definition AS 128層螺旋CT掃描儀，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，先行常規(guī)平掃，再經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑優(yōu)維顯370 mgI/mL 80～100 mL行增強掃描，注射流率為 3.0～5.0 mL/s。運用對比劑自動跟蹤技術確定動脈期掃描時間，在腹主動脈發(fā)出腹腔干層面設立監(jiān)測點，啟動監(jiān)測掃描，當監(jiān)測點閾值達到 100 HU時開始掃描。成像參數(shù):120 kV，280 mA，128 i×0.6 mm，0.5 s/r，螺距 0.6，有效層厚0.75 mm，重建間隔 0.5 mm，45～55 s再以相同參數(shù)行門脈期掃描;多平面重組(muhiplanar reformation，MPR)層厚及間隔為 0.6～1.0 mm，對軸位源圖像進行冠狀面、矢狀面最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)圖像重組、曲面重組(curved planar reformation，CPR)及容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)。

1.3 圖像分析 運用 MPR、MIP、CPR及 VR后處理軟件，結合橫斷面 CT圖像，對腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈及門靜脈管腔內(nèi)情況、腸壁改變以及腹腔情況進行全面評價。

2 結果

2.1 直接征象 16例腸系膜靜脈血栓CT平掃，其中13例腸系膜上靜脈增粗，最大直徑1.2 cm，平均0.9 cm，1例腸系膜下靜脈亦稍增粗。主干腔內(nèi)呈相對高密度影7例，等密度影9例(見圖1a)。增強掃描靜脈期CT橫斷面見腸系膜上靜脈圓形充盈缺損13例，可見靶征(見圖1b)。CT橫斷面及MPR圖像部分病例末梢血管可見充盈缺損(見圖2a、2b)，其中4例累及門靜脈主干。增強掃描靜脈期CT橫斷面、MPR、MIP及CPR圖像示腸系膜下靜脈充盈缺損1例，并很好的顯示了血栓范圍(見圖3a～3d)，VR圖像顯示腸系膜下靜脈細、淡(見圖3e)。

2.2 間接征象 腸系膜水腫10例(見圖4)。腸管壁增厚13例，增厚伴有雙環(huán)征9例(見圖5)，表現(xiàn)為腸壁呈環(huán)形增厚、黏膜層與肌層間有液性低密度影，腸壁結構呈現(xiàn)分層狀改變。5例伴有腸襻擴張、積液積氣(見圖6)。1例發(fā)現(xiàn)腸壁內(nèi)、壁間及腸系膜血管廣泛小氣泡影(見圖6)。1例有門靜脈及肝靜脈積氣(見圖7)。10例有不同程度腹腔積液(見圖5、6)。增強掃描腸壁強化減弱及無明顯強化2例。

2.3 手術及臨床治療對照 1例出現(xiàn)腸壁內(nèi)、壁間及腸系膜血管廣泛小氣泡者手術證實有完全性腸壞死。1例門靜脈及肝靜脈積氣的術后病理切片證實末梢血管內(nèi)有多處靜脈血栓形成，腸系膜水腫，發(fā)生腸管淤血、水腫及壞死。腸管壁增厚13例中，7例手術，3例無腸壞死發(fā)生，6例未手術，經(jīng)臨床治療后腸管壁增厚、腸系膜水腫、腸管擴張等情況改善，腹腔及盆腔積液減少。

圖1a CT平掃示腸系膜上靜脈密度增高;圖1b CT增強顯示腸系膜上靜脈充盈缺損，見“靶征”;圖2a 增強CT示腸系膜靜脈及小分支血栓形成;圖2b 增強后MPR示腸系膜上靜脈主干及分支(白虛箭)增粗，周圍脂肪密度增高，管腔內(nèi)血栓形成，右下腹腸壁水腫增厚;圖3a CT增強示腸系膜下靜脈及分支血栓形成，圖3b～3d MPR、MIP及CPR示血管內(nèi)較大范圍充盈缺損;圖3e VR示腸系膜下靜脈及分支顯影較淡;圖4 CT增強示腸系膜上靜脈增粗，腔內(nèi)充盈缺損，周圍脂肪密度增高呈“脂肪混濁征”，腸系膜水腫，腸管增厚，環(huán)形強化;圖5 CT增強示腸壁水腫、增厚呈分層狀改變，可見“雙環(huán)征”，腹腔積液;圖6a、6b CT平掃示腸管擴張、積氣，腹腔積液，腸壁內(nèi)、壁間及腸系膜血管廣泛積氣;圖7a、7b CT平掃示門靜脈(白實箭)及肝靜脈系統(tǒng)多發(fā)積氣。Fig 1a CT scan showed superior mesenteric vein density;Fig 1b Enhanced CT showed superior mesenteric vein filling defect，see“target sign”;Fig 2a Enhanced CT showed mesenteric vein and small branch thrombosis;Fig 2b MPR of enhanced CT showed superior mesenteric vein trunk and branch(white dummy arrow)thickening，peripheral fat high density，intraluminal thrombosis，right lower quadrant bowel wall edema thickening;Fig 3a Enhanced CT showed inferior mesenteric vein and branch thrombosis;Fig 3b～3d MPR，MIP and CPR showed intravascular large range filling defect;Fig 3e VR showed inferior mesenteric vein and branch developing lighter;Fig 4 Enhanced CT showed superior mesentery vein thickening，intraluminal filling defect，peripheral fat density was“fat opacity syndrome”，mesenteric edema，bowel thickening，ring enhancement;Fig 5 Enhanced CT showed intestinal wall edema，thickening were stratified shape change，visible“double loop syndrome”，abdominal cavity effusion;Fig 6a and 6b CT scan showed dilatation of intestine，pneumatosis，peritoneal effusion，within the intestinal wall，wall and mesenteric vascular extensive pneumatosis;Fig 7a and 7b CT scan showed portal vein(white solid arrow)and the hepatic venous system of multiple gas

3 討論

MVT是一種臨床少見的血管源性急腹癥，其病因與血液高凝狀態(tài)有關，涉及到腫瘤、炎癥、外傷及腹部術后等諸多因素［4］。該病無特異性的臨床癥狀、腹部體征及血生化檢查，且在疾病早期腹痛性質與查體不符、壓痛程度與強烈腹痛的主訴不符，因此早期極易誤診為急性胰腺炎、急性膽道疾病、急性闌尾炎、消化道穿孔、急性消化道出血、機械性腸梗阻及急性婦科疾病等急腹癥，往往在剖腹探查時才得以明確診斷［5］。但對于小范圍的或部分腸段的靜脈血栓若能獲得早期診斷，則應用藥物溶栓、抗凝治療有痊愈的可能［6］。因此，準確診斷、合理治療是成功治愈的關鍵。

隨著影像學技術的發(fā)展，尤其是MSCT的問世，使MVT在早期及術前準確診斷成為可能［7］。本研究所運用的128層螺旋CT具有快速連續(xù)的掃描方式和容積性數(shù)據(jù)采集的特點，并且具有強大的后處理功能，三維重組技術可從不同方位立體和多平面觀察腸系膜靜脈主干及其分支。該疾病早期CT平掃可見腸系膜靜脈增粗，腸系膜周圍脂肪由于出血或水腫密度增高呈“脂肪渾濁征”，血管腔內(nèi)密度增高，隨著血栓內(nèi)血紅蛋白的分解，血栓的密度逐漸降低。但有研究者認為，腸系膜靜脈增粗判斷的標準值往往受到門靜脈高壓因素的影響，臨床診斷意義尚需進一步討論［8］，因此對比增強CT掃描被認為是MVT最可靠的診斷方法［9］，確診率達90% 以上，敏感性可達100%［7］。靜脈注射對比劑增強掃描直接顯示腸系膜靜脈內(nèi)對比劑充盈缺損，呈“靶征”，是 MVT的特異性表現(xiàn)。本組12例出現(xiàn)此征象。CT增強掃描及三維重組技術不但能準確顯示血栓形成的范圍，還可以觀察腸壁及腹腔的改變。腸系膜靜脈血栓形成早期，腸管壁水腫、增厚，增厚的腸管壁CT增強影像呈“雙環(huán)征”，內(nèi)外層為相對的高密度，中間層為無強化的近似水樣的低密度，反映了受累腸管靜脈充血導致黏膜下水腫，因此可以與腫瘤性腸壁增厚相鑒別［6］。隨著病情進展，血栓蔓延至腸系膜靜脈主干，腸壁瘀血加重，周圍滲出增多，腸袢擴張、積液積氣。有研究認為當病情發(fā)展至晚期可造成腸管壞死、穿孔，CT上表現(xiàn)為壁間游離氣體、門靜脈積氣，腹腔游離氣體，壞死腸管極度擴張，增強后腸管強化減退［10］;另有研究則認為腸管壞死與單純腸系膜靜脈主干血栓蔓延無明顯相關性，相反發(fā)生于末梢血管的血栓更容易引發(fā)較為嚴重的后果［11］。本組 SMV靜脈血栓16例中，13例位于腸系膜上靜脈、1例位于腸系膜下靜脈，其中出現(xiàn)較大范圍的腸壞死2例;2例發(fā)生于末梢血管的血栓，CT雖未能直接顯示血栓，但掃描顯示了腸壁間小氣泡影及門靜脈積氣等反映腸缺血及壞死表現(xiàn)的 CT征象，手術病理證實為小腸組織壞死。因此，應用128層螺旋CT及三維重組技術能夠對腸系膜靜脈血栓進行全面評價，提高對其早期診斷的準確率。

總之，由于 MVT臨床比較少見，病程兇險、死亡率高，因此臨床醫(yī)師對本病須保持高度的警惕性，對于不明原因所致的急性腹痛患者，如存在高凝狀態(tài)或能引發(fā)MVT的危險因素時，結合患者的疼痛程度與體征不符，應考慮到 MVT的可能，需及時行 CT平掃及增強檢查，一方面可以排除其他原因所致的腹痛，另一方面可以及早發(fā)現(xiàn) MVT的存在，而且檢查耗時少，為患者能夠得到合理的治療贏得時間，對手術亦有指導意義。因此，128層螺旋CT及重組技術作為一種無創(chuàng)性檢查手段，對于 MVT的準確診斷具有非常重要的臨床意義及價值，是目前臨床診斷該病的首選方法。

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