王健生，徐惠明，陳小芳，薛駿明，周明霞

吳江市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 吳江 215221

非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)包含了一個疾病譜，胰島素抵抗是基礎(chǔ)，與代謝綜合征組分(如肥胖、2型糖尿病和血脂代謝異常等)密切相關(guān)。非酒精性脂肪肝病包括單純的脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎伴隨肝纖維化或炎癥壞死，進(jìn)一步可發(fā)展為隱源性肝硬化和肝癌。

脂肪肝通常沒有肝病的臨床證據(jù)，只是偶然被發(fā)現(xiàn)異常的轉(zhuǎn)氨酶所診斷，因?yàn)槠涓吡餍行远蔀橐粋€重要的病理狀態(tài)，影響了大約25%～35%的美國成年人［1］，我國局部患病率調(diào)查差異較大，上海、廣東的成人NAFLD發(fā)病率分別為17%和15%［2］。在酒精性肝病和非酒精性肝病從脂肪變到脂肪性肝炎的各階段是相似的，都有不同程度的肝纖維化，后者可以導(dǎo)致肝硬化。在病毒性肝炎從肝纖維化到肝硬化是由于慢性活動性感染病毒的存在［3］。即使非酒精性脂肪肝病有誘因存在，如果早期消除病因，早期階段是可以逆轉(zhuǎn)的，可以減少發(fā)展為肝纖維化、甚至肝癌的風(fēng)險，雖然這種風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于由酒精或肝炎病毒引起的肝纖維化發(fā)展成肝癌的風(fēng)險［4］。

NAFLD的危險因素包括肥胖、糖尿病、胰島素抵抗、血脂異常和原發(fā)性高血壓。這些危險因素同時又是代謝綜合征的組成部分，然而并不是所有的代謝綜合征都發(fā)展成脂肪肝，在這些患者中，實(shí)驗(yàn)室檢查頻繁的顯示存在 ALT、AST、GGT 的異常［5-7］。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平在NAFLD并不完全和組織學(xué)活動度相一致，甚至是在疾病的進(jìn)展期［7］。雖然肝穿刺活檢是診斷和對NAFLD分期的金標(biāo)準(zhǔn)，異常的轉(zhuǎn)氨酶水平可以在沒有酒精攝入和排除已知的肝病和危險因素存在的情況下預(yù)測80%～90%的NAFLD的診斷［6］。通過臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查的特征表現(xiàn)以及腹部超聲是一種無創(chuàng)的經(jīng)濟(jì)的診斷NAFLD的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)觀察2010年5月－2010年6月平望鎮(zhèn)60歲以上退休職工體檢人群共1184例，完成體檢例數(shù)為1054例，ALT升高154例，其中54例有乙型肝炎(表面抗原陽性或核心抗體)或存在飲酒過量攝入(男:＞140 g/周;女:＞70 g/周)，最終100例入選本研究。根據(jù)腹部超聲將其分為兩組，非酒精性脂肪肝病組50例和對照組50例。非酒精性脂肪肝患者50例，男31例，女19例，年齡60～78歲，平均年齡(67.80 ±5.35)歲;對照組50例，男28 例，女22 例，年齡61～78歲，平均年齡(67.78±5.34)歲。

1.2 方法 所有體檢者禁食12 h，空腹測身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍，測量方法:兩腿分開與肩同寬，腰圍取肋骨下緣與髂骨上緣間中點(diǎn)，平穩(wěn)呼吸測量;臀圍是在臀部最突出部測量其周徑;計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI=kg/m2)，抽取外周靜脈血，檢查血糖、血甘油三脂、血總膽固醇、肝炎病毒標(biāo)志，行肝臟B超檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn):具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的2項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝［8］:(1)肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng)(“明亮肝”)，回聲強(qiáng)于腎臟;(2)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清;(3)肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減。詢問病史:糖尿病史、血脂異常史、酒精濫用等情況。此研究方案與我們的倫理委員會章程相符并獲得了批準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計量資料結(jié)果均采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差()描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。危險因素分析采用二項(xiàng)分類變量Logistic逐步回歸分析，計算系數(shù)值、比值比(OR值)，OR值的95%可信區(qū)間和P值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

脂肪肝和非脂肪肝兩組相比，高的BMI(25.84±2.24 vs 24.43 ±1.86 kg/m2;P=0.001)以及高的糖尿病患病率 (48%vs 22%;P=0.006)。伴有脂肪肝的患者有高的平均甘油三酯水平(3.08±1.94 vs 2.26±1.54 mmol/L;P=0.022，見表1)。

表1 非酒精性脂肪肝組與對照組臨床特征和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比Tab 1 Comparison of clinical variables and experiment index between NAFLD group and control group

以有無脂肪肝為因變量，以有無糖尿病史、有無高血壓病史、有無高脂血癥病史、性別、年齡、BMI、空腹血糖(FBG)、尿酸(UA)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TH)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)為自變量，進(jìn)行多變量二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示 BMI和糖尿病史進(jìn)入方程，BMI(OR=1.454;95%CI∶1.139 ～1.856;P=0.003)和糖尿病史(OR=3.378;95%CI∶1.343 ～8.494，P=0.01，見表2)。

表2 多變量二元Logistic回歸分析Tab 2 Multivariate Logistic analysis

3 討論

非酒精性脂肪性肝炎在1980年第1次被Ludwig等［9］描述 ，其在患者活組織檢查中發(fā)現(xiàn)肝組織中有脂肪浸潤伴炎癥改變，在這之前，脂肪肝在伴隨代謝綜合征的患者中已有記錄，特別是肥胖患者接受肥胖手術(shù)治療前后進(jìn)行肝穿刺者［10］。脂肪肝病在沒有肝臟炎癥損傷之前是一個良性的臨床過程。在單純性脂肪肝和脂肪性肝炎之間有著本質(zhì)的區(qū)別，單純性脂肪肝有著良好的預(yù)后，而脂肪性肝炎有著不同的自然病史，大約20%的脂肪性肝炎的患者發(fā)展為隱源性肝硬化，甚至肝病末期［11］。

診斷非酒精性脂肪肝病的目標(biāo)是在進(jìn)展至肝纖維化之前即作出診斷。肝穿刺活檢仍然是評估肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)。但有一個很重要的問題值得關(guān)注，就是肝穿刺活檢組織只是取了一個樣本，而肝纖維化的分布在慢性肝病中是彌散的。一次活檢組織僅代表了肝組織的1/50000，并且肝活檢是一個有創(chuàng)操作，有一些不可避免的損傷和并發(fā)癥［12］。因此，對于診斷和量化脂肪肝的無創(chuàng)方法特別受關(guān)注，常規(guī)方法包括超聲、CT、MRI［3］。

超聲是最初診斷脂肪肝的方法，因?yàn)槠溆泻芏嗟膬?yōu)點(diǎn)廉價、安全、不用靜脈注射藥物進(jìn)行對比、廣泛的可行性和廣泛的患者接受性。在有脂肪肝的患者中，超聲波在肝實(shí)質(zhì)中高濾過性，回聲改變，血管紋理模糊和衰減［13］。

NAFLD的流行性增加隨著年齡、2型糖尿病、肥胖和高甘油三酯的增加而增加。根據(jù)Dionysos的研究，超聲診斷脂肪肝在正常人群中的發(fā)病率為10% ～15%，而在肥胖且酒精攝入未達(dá)到中毒量的人群中達(dá)到 76%［14］。

高胰島素血癥或胰島素抵抗伴隨有代謝綜合征的某些組分的存在，認(rèn)為NAFLD可能是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)［15］。很多研究已經(jīng)通過肝活檢評估了NAFLD的危險因素，但是很少有研究通過超聲評估脂肪肝危險因素的存在。

本研究表明BMI和糖尿病史對于超聲診斷脂肪肝有獨(dú)立的相關(guān)性。相同的研究結(jié)果通過Ryan等［16］的研究被發(fā)現(xiàn)，他們評估了HIV陽性患者的脂肪肝，脂肪性肝炎存在于2/3的肥胖患者中，不管是否合并有2型糖尿病，90%的患者都有脂肪性肝炎［17］。肥胖不僅僅是2型糖尿病及代謝綜合征的易感因素，而且伴隨2型糖尿病者也增加了發(fā)展為NAFLD的風(fēng)險。在一項(xiàng)研究中，伴隨2型糖尿病的肥胖者，100%有脂肪肝，50%有脂肪性肝炎，19%有肝硬化［18］。

本研究有一定的局限性。一是受體檢人群大部分為60～78歲，導(dǎo)致了資料的偏頗。第二，本組患者僅限于ALT異常增高的患者，因?yàn)橹拘愿窝椎腁LT也可能是正常的。最后，超聲診斷較肝穿刺活檢缺少特異性和敏感性，也是一個主觀性很強(qiáng)的檢查，本研究由兩名醫(yī)師操作。然而，作為早期的發(fā)現(xiàn)者，超聲檢查有著很高的效益性價比，容易為患者接受也容易執(zhí)行，對于ALT升高的患者是首選的評估方法。

總之，脂肪肝在患者中很常見，具有ALT升高且無病毒性肝炎的患者，通過臨床表現(xiàn)如糖尿病史和高BMI可以預(yù)測出超聲下脂肪肝的存在。

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