趙維剛，劉 鐵，王鐵峰，國 健，張琦瑋，張 筠 (吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院:.神經(jīng)外科，2.眼科，吉林吉林 3203)

臨床中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所致的顱神經(jīng)損害最常見的是動(dòng)眼神經(jīng)損害［1］，其恢復(fù)程度直接影響病人的生活質(zhì)量。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤尤其是后交通動(dòng)脈瘤造成動(dòng)眼神經(jīng)損害是由于動(dòng)眼神經(jīng)腦池段與后交通動(dòng)脈解剖關(guān)系鄰近，動(dòng)脈瘤瘤體擴(kuò)張直接壓迫動(dòng)眼神經(jīng)所致［2］。動(dòng)眼神經(jīng)腦池段壓迫性損害病理變化及病理變化與動(dòng)眼神經(jīng)損害表現(xiàn)的關(guān)系目前尚不清楚。本實(shí)驗(yàn)通過建立動(dòng)眼神經(jīng)腦池段壓迫性損害病理研究模型，以此為基礎(chǔ)探討動(dòng)眼神經(jīng)壓迫性損害病理改變與神經(jīng)損害表現(xiàn)的聯(lián)系，進(jìn)一步探討動(dòng)脈瘤所致動(dòng)眼神經(jīng)損害的恢復(fù)規(guī)律，為臨床提高治療動(dòng)脈瘤性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹療效、判定預(yù)后提供參考。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及材料

新西蘭大白兔(購自吉林大學(xué)白求恩基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心，雌雄不限，體重3～4㎏);自制6F神經(jīng)壓迫膠管(取自腦室腹腔分流管修剪而成);血管灌注用少量紅色顏料，硅酮50 mL、稀釋劑30 mL和催化劑10 mL，混合容器，50 mL注射器、套管針;手術(shù)顯微鏡、顯微手術(shù)器械、高速磨鉆等。

1.2 腦血管灌注腦池顯微解剖

3只新西蘭大白兔給予30%戊巴比妥鈉(1㎎/㎏)耳緣靜脈注射麻醉。切開兔胸腔結(jié)扎降主動(dòng)脈，套管針穿刺主動(dòng)脈弓及上腔靜脈。從靜脈穿刺針排出血液，經(jīng)主動(dòng)脈注入生理鹽水，沖洗至靜脈穿刺針流出較淡的血性液體為止。取少量紅色顏料與20 mL硅酮、10 mL稀釋劑和2 mL催化劑混合調(diào)勻配成血管灌注膠。以50 mL注射器將配好的血管灌注膠，從主動(dòng)脈弓套管針以適度的推力緩慢注入行動(dòng)脈血管灌注。動(dòng)脈血管灌注結(jié)束后，切開頸部結(jié)扎雙側(cè)頸總動(dòng)脈、椎動(dòng)脈，斷頭，切口漏灌注膠處縫扎處理。全頭標(biāo)本置入10%福爾馬林溶液固定，72 h后行兔頭動(dòng)脈灌注標(biāo)本顱底腦池、腦動(dòng)脈血管、顱神經(jīng)顯微解剖觀察。顯微解剖次序以顳下入路層次進(jìn)行，切除頭皮、顳肌，咬骨鉗咬除顱蓋骨達(dá)顱底，剪去蛛網(wǎng)膜，分離、腦壓板牽拉顳葉顯露中顱窩底血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。測量動(dòng)眼神經(jīng)腦池段及后交通動(dòng)脈解剖參數(shù)。

1.3 手術(shù)麻醉和圍手術(shù)期處理

10只新西蘭大白兔術(shù)前30 min肌肉注射青霉素160萬單位預(yù)防感染。腹腔注射10%水合氯醛(3 mL/㎏)麻醉，腹腔注射10%水合氯醛(1 mL/㎏)麻醉維持。術(shù)后每日肌肉注射青霉素160萬單位、切口常規(guī)消毒換藥預(yù)防感染。

1.4 手術(shù)方法

取耳前縱行切口長約4㎝，切口下緣達(dá)顴弓根部，分離顳骨骨膜，磨鉆磨開顳骨形成直徑約1.5㎝骨窗，弧形剪開硬膜，緩慢釋放腦脊液，顯微剝離子輕輕推開顳葉腦組織，顯露天幕緣，顳葉兩側(cè)以細(xì)小棉條輕輕支撐，保持入路間隙，可清晰見到腦池段動(dòng)眼神。用自制膠管放置在動(dòng)眼神經(jīng)與后交通動(dòng)脈之間對動(dòng)眼神經(jīng)行腦池段施行壓迫(如圖1)。壓迫后可觀察壓迫損害效果，一般當(dāng)即可見到兔同側(cè)瞳孔散大。壓迫效果確切后，在膠管周圍敷少許止血紗纖維防止壓迫膠管脫落。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈血管灌注顯微解剖觀察結(jié)果

本組3只兔子經(jīng)主動(dòng)脈弓注膠全腦動(dòng)脈血管灌注均成功。顯微解剖觀察腦基底動(dòng)脈環(huán)及主干分支動(dòng)脈血管充盈良好，穿通動(dòng)脈顯示清晰，灌注血管顏色鮮艷美觀，未見灌注膠外漏情況，顱神經(jīng)固定較好、顱底解剖結(jié)構(gòu)層次分明(如圖2、3)。兔動(dòng)眼神經(jīng)腦池段走行與后交通動(dòng)脈及小腦幕緣的解剖關(guān)系與人類動(dòng)眼神經(jīng)解剖關(guān)系十分相似(如圖4、5)。兔后交通動(dòng)脈直徑約0.6㎜，長度約8㎜，兔動(dòng)眼神經(jīng)腦池段直徑約1.1㎜，長度約7㎜，兩者平均間距約1㎜。在血管灌注標(biāo)本上用6F硅膠管置入動(dòng)眼神經(jīng)與后交通動(dòng)脈之間，可以簡易地模擬動(dòng)脈瘤對動(dòng)眼神經(jīng)的壓迫(如圖6)。

2.2 模型制作手術(shù)結(jié)果

本組10只實(shí)驗(yàn)兔對手術(shù)耐受良好，無一只死亡。膠管直接壓迫動(dòng)眼神經(jīng)腦池段引起動(dòng)眼神經(jīng)壓迫性損害，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物動(dòng)眼神經(jīng)麻痹反應(yīng)出現(xiàn)快，一般當(dāng)即出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大、對光反射減弱，隨著壓迫損害時(shí)間的延長動(dòng)眼神經(jīng)損害程度逐漸加重，表現(xiàn)為瞳孔進(jìn)一步散大、對光反射消失，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙和眼瞼下垂。

圖1 6F硅膠管壓迫動(dòng)眼神經(jīng)(×10)

圖2 兔后交通動(dòng)脈穿支血管分布(×6)

圖3 兔后組顱神經(jīng)解剖關(guān)系(×6)

圖4 兔動(dòng)眼神經(jīng)解剖關(guān)系(×6)

圖5 正常人動(dòng)眼神經(jīng)解剖關(guān)系［3］

圖6 動(dòng)眼神經(jīng)膠管壓迫模擬圖(×6)

3 討論

臨床中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤造成顱神經(jīng)損害最常見的是動(dòng)眼神經(jīng)損害，其原因主要是由于動(dòng)脈瘤對動(dòng)眼神經(jīng)的直接壓迫和搏動(dòng)沖擊損害，尤其是Hen-Hess分級I、II級的病人，表現(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。高Hen-Hess分級的病人動(dòng)眼神經(jīng)麻痹與顱內(nèi)壓增高動(dòng)眼神經(jīng)受到牽拉、受到天幕緣的擠壓、動(dòng)脈瘤體的慢性刺激粘連以及蛛網(wǎng)膜下腔出血致血管痙攣、動(dòng)眼神經(jīng)缺血等多種原因有關(guān)［4］。Hen-Hess分級高級別的動(dòng)脈瘤預(yù)后差，低級別的預(yù)后好，但是低級別伴有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的病人如果動(dòng)眼神經(jīng)損害不能恢復(fù)，也將嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。有報(bào)道統(tǒng)計(jì)后交通動(dòng)脈瘤約30%的病人伴有不同程度的動(dòng)眼神經(jīng)損害［5］。由于后交通動(dòng)脈瘤的發(fā)生部位與動(dòng)眼神經(jīng)腦池段解剖關(guān)系密切比鄰［6］，膨脹的動(dòng)脈瘤體直接壓迫和搏動(dòng)沖擊使動(dòng)眼神經(jīng)極易損害。

兔腦血管、顱神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與人類存在極大的相似性，廣泛被用于腦血管、神經(jīng)疾病的研究［7-8］。從本實(shí)驗(yàn)兔腦血管灌注顯微解剖觀察看，兔的后交通動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)腦池段及其周圍解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、比鄰關(guān)系與人類對應(yīng)部位的解剖特點(diǎn)確實(shí)非常相似。采取膠管直接放入后交通動(dòng)脈與動(dòng)眼神經(jīng)之間，實(shí)現(xiàn)對動(dòng)眼神經(jīng)腦池段壓迫性損害簡單易行，可以較好地模擬后交通動(dòng)脈瘤對動(dòng)眼神經(jīng)的壓迫損害。

經(jīng)顳下入路顯露動(dòng)眼神經(jīng)腦池段距離相對最短，動(dòng)眼神經(jīng)腦池段、后交通動(dòng)脈和小腦幕緣解剖關(guān)系顯露清晰，經(jīng)該入路顯微手術(shù)建模對實(shí)驗(yàn)動(dòng)物損傷小、成功率高、可重復(fù)性好。此動(dòng)物模型的成功建立為進(jìn)一步動(dòng)眼神經(jīng)損害病理機(jī)理的深入研究奠定基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，下一步可以對動(dòng)物模型進(jìn)行顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測，排除動(dòng)眼神經(jīng)損害的顱內(nèi)壓增高影響因素。對實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行眼外肌電生理監(jiān)測，觀察動(dòng)眼神經(jīng)腦池段壓迫性損害不同時(shí)間的神經(jīng)電生理的變化，使動(dòng)眼神經(jīng)的壓迫性損害由定性研究向定量研究深入。最終找出動(dòng)脈瘤致動(dòng)眼神經(jīng)損害的詳細(xì)病理規(guī)律，為提高動(dòng)脈瘤臨床治療效果和精確判定預(yù)后提供基礎(chǔ)研究支持。

［1］劉承基.腦血管外科學(xué)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000:21-29.

［2］Greenberg M S.神經(jīng)外科手冊［M］.6版.趙繼宗，譯.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009:1205.

［3］Rhoton A L Jr.RHOTON顱腦解剖與手術(shù)入路［M］.劉慶良，譯.北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，2010.

［4］毛俊峰，魏世輝，許雪亮，等.后交通動(dòng)脈瘤引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床因素分析［J］.中國中醫(yī)眼科雜志，2010，20(2):84-86.

［5］McFadzean R M，Teasdale E M.Computerized tomography angiography in isolated third nerve palsies［J］.J Neurosurg，1998，88(4):679-684.

［6］Yasargil M G.顯微神經(jīng)外科學(xué):第2卷［M］.凌鋒，譯.北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，2002:76-77.

［7］閆 化，只達(dá)識，劉 睽，等.低溫抑制兔血管平滑肌細(xì)胞間縫隙連接通訊的研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(1):70-72.

［8］張旭靜，邱偉波，黃久儀，等.實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化兔腦血管血液動(dòng)力學(xué)研究［J］.國際生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2006，29(4):197-199，203.