高玲

（徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，江蘇 徐 州221006）

PICC導(dǎo)管是指經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈，下肢大隱靜脈（新生兒）等外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處的中心靜脈導(dǎo)管［1］。因其留置時間長、能夠安全地輸注刺激性藥、保護(hù)患者血管、減輕患者痛苦、可由護(hù)士操作等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用，但作為一種侵襲性操作及導(dǎo)管在血管內(nèi)的異物特性，PICC在臨床應(yīng)用中不可避免地發(fā)生各種并發(fā)癥，而導(dǎo)管到達(dá)部位不同也可引起相應(yīng)的并發(fā)癥。本研究收集整理了2009年1月～2011年12月置入PICC 208例患者的數(shù)據(jù)，針對各組不同導(dǎo)管尖端位置與其并發(fā)癥關(guān)系進(jìn)行了研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 PICC置管患者208例，男132例，女76例，年齡40～82歲，平均年齡60.2歲。肺癌47例，乳腺癌31例，胃癌28例，腦梗塞26例，矽肺16例，肝癌13例，血液病13例，食管癌12例，結(jié)腸癌12例，消化道出血10例。穿刺血管，貴要靜脈138例，正中靜脈29例，頭靜脈19例，肘下尺側(cè)靜脈15例，肘下橈側(cè)靜脈7例。

1.2 材料 選用美國BD醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的安全型PICC導(dǎo)管（5Fr或4Fr）。固定材料均用3M公司生產(chǎn)的10cm×12cm的無菌貼膜覆蓋。

1.3 方法 患者平臥位，外展手臂90°。測量置管長度，測量方法為從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下返折至第2肋，測量2次，取其平均值。建立無菌區(qū)，消毒皮膚，肝素鹽水預(yù)沖并修剪導(dǎo)管，實(shí)施穿刺，當(dāng)導(dǎo)管送至15～20cm時，囑患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭并將下頜貼肩，導(dǎo)管到達(dá)預(yù)定長度時，撤出外鞘、導(dǎo)絲，沖管并正壓封管，紗布覆蓋穿刺點(diǎn)上方，體外導(dǎo)管呈“S”型或與穿刺點(diǎn)呈45°，用3M貼膜固定。行胸部X線攝片確定導(dǎo)管位置。

1.4 導(dǎo)管尖端位置的確定 PICC導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈的中下1/3、上腔靜脈與右心房交匯處上3～4cm，不能進(jìn)入右心房或右心室。導(dǎo)管末端位置以第一前肋端至右肺門上方為宜，少有不良反應(yīng)［2］。而于躍等［3］認(rèn)為，導(dǎo)管末端的推薦位置是在上腔靜脈和右心房交界處。Hsu等［3］經(jīng)食管超聲確定了上腔靜脈和右心房交界的位置在胸片上的投影是第6～7胸椎水平。208例患者中，根據(jù)PICC導(dǎo)管尖端位置所在分組，A組（導(dǎo)管尖端位于鎖下靜脈或腋靜脈為異位）58例，B組（位于 T5－7為適宜位置）78例，C組（位于T8以下為進(jìn)入心房，為位置過深）72例。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn) X線攝片定位是PICC置管后頭端定位的金標(biāo)準(zhǔn)。T5－7為PICC置管適宜位置，T4相當(dāng)于胸鎖關(guān)節(jié)位置，T5相當(dāng)于上腔靜脈上段，T6－7相當(dāng)于上腔靜脈中下段 ，T8以下為進(jìn)入心房。本研究將以T7水平作為零線。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPLM軟件進(jìn)行分析。采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果 （表1）

表1 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （例）

3 討論

PICC是由外周靜脈穿刺置管，使其導(dǎo)管末端位于中心靜脈的一種置管技術(shù)。置管過程中很容易出現(xiàn)導(dǎo)管末端位置不當(dāng)。袁玲等［4］的研究表明，置管長度過短、未到上腔靜脈，容易發(fā)生化學(xué)性靜脈炎，置管長度過深，甚至可能插入右心房，引起患者胸悶、心悸，甚至心律失常。若PICC末端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈，50%確診有靜脈血栓。因此，PICC導(dǎo)管末端位置正確與否對患者的生命安全及治療都有著非常重要的作用。表1顯示，PICC導(dǎo)管尖端所在位置與并發(fā)癥的發(fā)生明顯相關(guān)，其中，A組患者58例，出現(xiàn)并發(fā)癥27例，占46.55%；B組78例，出現(xiàn)并發(fā)癥10例，占12.82%；C組72例，出現(xiàn)并發(fā)癥11例，占15.28%。A組并發(fā)癥明顯高于B組和C組。PICC作為非自體組織的一種異物，前端同時會聚集血小板、白細(xì)胞及炎癥介質(zhì)等化學(xué)物質(zhì)，隨著留置時間延長，血栓逐漸形成，堵塞導(dǎo)管［5］。2例靜脈炎患者經(jīng)處理后仍局部疼痛、紅腫，分別在置管后5～20d拔管。導(dǎo)管堵塞與血栓形成各有1例溶栓失敗而拔管，其余經(jīng)處理后再通使用。B組、C組各發(fā)生靜脈炎5例和6例，主要是因?yàn)椴∪四昀象w弱，低蛋白或有水腫所致，經(jīng)處理后繼續(xù)使用；發(fā)生導(dǎo)管堵塞分別為4例和2例，主要與病人躁動、憋喘、咳嗽、呼吸困難和未及時沖管有關(guān)，經(jīng)溶栓治療后再通；出現(xiàn)導(dǎo)管異位至右心房分別為1例和3例，病人出現(xiàn)心悸不適，經(jīng)攝X片確診后給予及時調(diào)整。主要是由于病人年老意識不清、肢體活動幅度過大、導(dǎo)管固定不牢所致。因?yàn)殡S著患者身體的活動，PICC導(dǎo)管末端的位置不斷輕微的發(fā)生著變化。Connolly等［6］研究發(fā)現(xiàn)，臂部位置的移動可以使導(dǎo)管末端移動平均達(dá)到2.2個肋間隙，最遠(yuǎn)的可以達(dá)到3.5個。彎曲和內(nèi)收肘部可以使導(dǎo)管末端向上腔靜脈、心房端進(jìn)入得更深。

綜上所述，A組并發(fā)癥明顯高于B組和C組，即PICC導(dǎo)管尖端所在位置與并發(fā)癥的發(fā)生明顯相關(guān)，而且每組各種并發(fā)癥的發(fā)生也與導(dǎo)管尖端所在位置明顯相關(guān)。因此，在臨床實(shí)踐中，提高PICC穿刺置管技術(shù)，使導(dǎo)管尖端置于最佳位置，并做好導(dǎo)管的維護(hù)及病人的健康教育，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障輸液治療的順利完成，保證病人的安全。

［1］王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：97.

［2］周和清，楊蓓.PICC的 X線分析［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12（8）：2009-2010.

［3］于躍，郝強(qiáng).經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管末端定位的研究進(jìn)展［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2008，29（10）：1244-1247.

［4］袁玲，葉惠華，葉明枝，等.腫瘤患者PICC插管未到位所致并發(fā)癥［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19（2）：178-179.

［5］呂彥鋒，王瑜.PICC置管常見并發(fā)癥的原因分析及預(yù)防［J］.河北醫(yī)藥，2007，29（1）：87-88.

［6］Connolly B，Amaral J，Walsh S，Temple M，Chait P，Stephen D.Influence of arm movement on central tip location of peripherally inserted central catheters（PICCs）［J］.Pediatr Radiol，2006，36：845-850.