董鳳齊 鄭瑞雙

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 ， 天津300060）

腹部引流是消化道外科手術(shù)后防治消化道漏及其并發(fā)癥的重要措施之一，盡管很少研究證實(shí)腹部引流的必要性，但腹部術(shù)后常規(guī)放置引流管已沿用多年［1］。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)器械的改進(jìn)特別是圍手術(shù)期止血措施的改善，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外不少研究對(duì)肝臟切除術(shù)后是否需放置引流管提出了質(zhì)疑［2－3］。我科2010年2月～2012年2月對(duì)210例肝癌切除術(shù)后患者是否放置引流管進(jìn)行了觀察對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組210例，按術(shù)中是否放置引流管將患者隨機(jī)分為兩組，其中未放置引流管組（設(shè)為觀察組）106例，男79例，女27例，患者平均年齡（56.17±11.45）歲。放置引流管組（設(shè)為對(duì)照組）104例，男82例，女22例，患者平均年齡（55.23±10.34）歲。此兩組患者納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）肝功能為ChildA級(jí)者；（2）行肝癌根治切除術(shù)者；（3）無(wú)肝外其他臟器轉(zhuǎn)移者；（4）無(wú)慢性疾病尤其是糖尿病者；（5）出凝血時(shí)間正常者。兩組患者的性別、年齡、病理分型、術(shù)式等一般資料比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 術(shù)者術(shù)中對(duì)創(chuàng)面仔細(xì)縫扎、止血，嚴(yán)密處理血管斷端，特別是膽道斷端。關(guān)腹前反復(fù)沖洗創(chuàng)面以確認(rèn)無(wú)膽漏、血管出血。確認(rèn)無(wú)出血及膽漏后對(duì)觀察組患者不常規(guī)放置腹腔引流管，而對(duì)照組術(shù)畢常規(guī)放置腹腔引流管。兩組患者術(shù)后返回病房，均由護(hù)士給予密切觀察和護(hù)理。術(shù)后給予患者心電監(jiān)護(hù)至少72h，密切監(jiān)測(cè)其生命體征，意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜情況，及時(shí)觀察有無(wú)出血征象，觀察有無(wú)黃疸、發(fā)熱、胸悶、憋氣、腹水、腹膜炎刺激癥狀等，對(duì)懷疑有腹腔內(nèi)出血、腹腔積液、腹水等的患者，必要時(shí)行床旁B超檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)感染、腹水、傷口感染及術(shù)后住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)由SPSS 17.0軟件錄入并分析。連續(xù)性變量經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；分類變量采用χ2檢驗(yàn)。P為雙側(cè)概率，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 觀察組與對(duì)照組術(shù)后觀察指標(biāo)比較 例（%）

3 討論

3.1 腹腔內(nèi)出血 腹腔內(nèi)出血是肝癌切除術(shù)后主要并發(fā)癥之一，出血部位可來(lái)自肝創(chuàng)面、裸區(qū)、三角韌帶、腎上腺及膽囊窩等，術(shù)后出血的原因多由于術(shù)中止血不徹底、結(jié)扎線脫落及凝血功能障礙等［4］。術(shù)前糾正患者凝血功能亦是預(yù)防腹腔內(nèi)出血的關(guān)鍵［4］。本研究觀察組發(fā)生1例腹腔內(nèi)出血，患者術(shù)畢返回病房后8h時(shí)表現(xiàn)為血壓下降至98/62mmHg，心率增快至110～120次/min，急查血紅蛋白，檢測(cè)結(jié)果回報(bào)血紅蛋白含量101g/L，且患者表現(xiàn)為煩躁不安，疑為腹腔內(nèi)出血，遵醫(yī)囑立即返回手術(shù)室再次剖腹探查，確認(rèn)為肝創(chuàng)面小血管滲出所致，經(jīng)止血處理后患者恢復(fù)良好。對(duì)照組1例患者術(shù)后5h時(shí)血壓降至89/57mmHg，心率為120次/min，但引流管未見(jiàn)明顯血性液滲出，經(jīng)床旁B超顯示為腹腔內(nèi)出血后方回手術(shù)室，再次止血探查，發(fā)現(xiàn)引流管被堵塞而未能起到引流作用。由此可見(jiàn)，盡管引流管可起到引流的作用，但若其被堵塞或放置位置不當(dāng)而不能起到真正的引流作用，相反，還可能給醫(yī)護(hù)人員造成安全的假象，延誤治療時(shí)機(jī)。盡管本研究中觀察組和對(duì)照組腹腔內(nèi)出血例數(shù)差異無(wú)顯著意義，但我們?nèi)匀徽J(rèn)為，肝癌術(shù)后未置引流管者可通過(guò)護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者的血壓、心率、血紅蛋白水平及意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜、尿量多少及口渴程度等直接判斷患者有無(wú)出血。

3.2 腹腔內(nèi)感染 研究表明，腹壁術(shù)后患者發(fā)生腹腔內(nèi)感染的原因可能與細(xì)菌沿腹壁引流戳孔或腹腔引流管進(jìn)入腹腔而引起感染所致［5－6］。本研究結(jié)果顯示，盡管兩組患者腹腔內(nèi)感染發(fā)生率不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組腹腔內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。其中觀察組出現(xiàn)4例腹腔內(nèi)感染，1例患者術(shù)后3d表現(xiàn)為高熱癥狀，體溫38.7～39.5℃，心率為120～130次/min，且伴輕度胸悶、憋氣等不適癥狀，遂考慮患者膈下感染，行床旁B超檢查顯示患者膈下有少量積液，立即遵醫(yī)囑使患者采取半臥位或坐位，將積液局限在上腹部，減少對(duì)胸腔的壓迫，給予患者氧氣吸入，減輕呼吸困難癥狀，同時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗感染治療及對(duì)癥支持治療，膈下積液自行吸收。另3例患者持續(xù)高熱38.5～39.5℃，心率加快及血常規(guī)白細(xì)胞異常，且患者主訴腹脹感，使用多種抗生素?zé)o效，疑為腹腔積液的可能［7］，遂行B超引導(dǎo)下腹腔穿刺，引流出淺黃色漿液性液體，同時(shí)遵醫(yī)囑輸注白蛋白、血漿等膠體成分，經(jīng)積極治療患者病情均得到及時(shí)控制。本研究對(duì)照組中共發(fā)生7例腹腔內(nèi)感染，除3例腹引管引流出腹腔積液外，其余4例患者雖表現(xiàn)為持續(xù)高熱、血常規(guī)白細(xì)胞明顯增高，但引流管均未見(jiàn)引流出腹腔積液，后經(jīng)B超檢查方證實(shí)為腹腔積液?？梢?jiàn)，肝癌切除術(shù)后患者常規(guī)放置引流管，但其不一定能起到有效引流作用［8］。

3.3 腹水 本研究結(jié)果顯示，兩組患者腹水發(fā)生率差異有顯著意義，其中觀察組中9名患者術(shù)后3～5d不同程度出現(xiàn)腹部膨隆，患者自述腹脹感逐漸增強(qiáng)，且伴輕微腹痛，急查肝功能發(fā)現(xiàn)患者白蛋白等指標(biāo)均低于正常值，懷疑腹水形成，遂行B超下檢測(cè)，均顯示輕到中度腹水。對(duì)照組中有23名患者出現(xiàn)腹水，但僅17名患者腹腔引流管內(nèi)引流出淺黃色腹水樣液體，其余6名均未引流出腹水，原因可能與引流管被堵塞或位置放置不合理引起；此外還可能與腹腔通過(guò)腹引管與外界相通，腹腔內(nèi)壓力略高于外界壓力，致使腹水滲出后不易被自行吸收所致［2］。另外，留置引流管時(shí)腹水亦有可能從引流管旁漏出，而拔除引流管后則會(huì)有更多的腹水從引流孔漏出。周圍有大量的腹水滲出使得傷口浸泡在腹水中而需要頻繁換藥，既增加了醫(yī)生護(hù)士的工作量，且對(duì)患者造成身心雙重打擊［1］。而傷口長(zhǎng)時(shí)間浸泡在腹水中，還會(huì)增加傷口感染的機(jī)會(huì)，一旦發(fā)生傷口感染，更加重了患者的痛苦［1］。由此可見(jiàn)，肝癌切除術(shù)后不常規(guī)放置引流管反而有利于降低腹水的形成，促進(jìn)患者的康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間。

3.4 傷口感染 研究表明［9］，傷口感染多由逆行感染引起。當(dāng)患者出現(xiàn)傷口感染時(shí)，可表現(xiàn)為紅、腫、痛等，同時(shí)腹壁敷料黃色液滲出、傷口邊緣較鈍、有紅斑水皰及色素沉著，有異味等。本文中觀察組發(fā)生傷口感染3例（2.83%），對(duì)照組發(fā)生傷口感染8例（7.69%），兩組傷口感染發(fā)生率雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組傷口感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。這可能與腹腔引流管相對(duì)機(jī)體來(lái)說(shuō)為異物，其被置于腹腔后迅速被大網(wǎng)膜及周圍組織包裹，而其真正的引流作用不能得以發(fā)揮，致使引流不暢，且加之腹引管進(jìn)入腹腔部位皮膚消毒不徹底等因素，加劇了傷口感染的發(fā)生。傷口感染后引起患者體溫升高，傷口部位愈合速度減慢，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者較對(duì)照組患者住院時(shí)間短，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因則可能與腹引管致傷口感染加劇等有關(guān)。

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