蔡萍

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇 州215006）

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)，重癥患者救治早期就應(yīng)進(jìn)入康復(fù)程序，包括急救的各個(gè)環(huán)節(jié)和措施，就腦損傷而言，意義遠(yuǎn)大于恢復(fù)期康復(fù)。腦損傷早期康復(fù)是非常值得研究和總結(jié)的臨床康復(fù)問題［1］，我科2005年2月～2011年12月對(duì)從重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入的氣管切開后的顱腦損傷患者給予早期系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理介入，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者18例，均成功脫離呼吸機(jī)，入科時(shí)患者均未封管，肺部感染處于恢復(fù)期，男13例，女5例，年齡19～58歲，平均（36.7±11.9）歲，彌漫性軸索損傷3例，腦挫傷3例，原發(fā)性腦干傷2例，顱內(nèi)血腫10例；其中開顱手術(shù)9例；保守治療9例，GCS評(píng)分5～9分。

1.2 臨床常規(guī)治療 根據(jù)病人的具體病情，在ICU轉(zhuǎn)入后主要給予吸氧、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、抗生素、促醒藥物、預(yù)防癲癇藥物；同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT、胸片等。

1.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) （1）肺部感染治愈：體溫正常，肺部啰音消失，X線提示肺部感染吸收；（2）分別于康復(fù)介入治療第2周和第6周對(duì)于神志清晰、配合檢查者進(jìn)行功能評(píng)定，日常生活能力（Activities of daily living，ADL）評(píng)定，以改良巴氏指數(shù)評(píng)定表（modified Barthel index，MBI）為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)知功能采用簡(jiǎn)明智力狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)定；神志障礙者M(jìn)MSE和MBI均判為0分。

1.4 結(jié)果 18例患者除1例因肺部感染加重，并發(fā)真菌感染再次轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療外，其余患者均于16d內(nèi)在我科成功封管，肺部感染治愈，X線復(fù)查提示肺部感染吸收，大部分患者意識(shí)改善，肢體功能明顯好轉(zhuǎn)，康復(fù)前后比較P＜0.05，具體結(jié)果（表1）。

表1 治療后2周和6周患者的意識(shí)、MBI、MMSE評(píng)分情況

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 加強(qiáng)患者病房?jī)?nèi)管理，盡量安裝醒目的濕度計(jì)和溫度計(jì)，配備霧化器，保持室內(nèi)適宜的濕度和溫度，室溫以18～20℃為宜，相對(duì)濕度在70%以上。早期給予良肢位的擺放，患者入科后組織全科醫(yī)師、治療師、護(hù)理部討論，制定詳細(xì)、系統(tǒng)的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理計(jì)劃。有針對(duì)性實(shí)施康復(fù)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行氣管切開和肺部感染基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)。

2.2 氣管切開護(hù)理和肺康復(fù)

2.2.1 日常氣切口及套管的護(hù)理 每天早、中、晚三次。包括消毒氣切口、更換氣墊、消毒內(nèi)套管及按需更換、調(diào)整固定帶。對(duì)于痰液過多造成氣墊過濕的病人要及時(shí)更換氣墊。如氣切口有炎癥表現(xiàn)，應(yīng)加強(qiáng)換藥和外涂氧氟沙星凝膠等消炎藥。及時(shí)吸痰，尤其應(yīng)注意吸痰方法，吸痰不當(dāng)可造成氣道壁損傷而引起出血，包括吸痰管插入過深、負(fù)壓過高等；由于吸痰方法不當(dāng)而造成氣道出血是氣切病人護(hù)理過程中最常見的問題。當(dāng)吸痰管插入超過氣切套管的長(zhǎng)度時(shí)，速度要減慢，感覺插入遇到阻力時(shí)，調(diào)整插入方向。另外，注意檢查和調(diào)整吸引器的壓力，吸痰過程中隨時(shí)觀察負(fù)壓情況。加強(qiáng)霧化和氣滴液使用，提供氣道有效濕化，防止粘稠痰液結(jié)痂阻塞氣管。保持呼吸道濕潤(rùn)、通暢，可有效預(yù)防肺部感染和肺不張。定時(shí)翻身、拍背，促使痰液引流，根據(jù)患者肺部炎癥部位，采用不同引流體位。做好鼻飼管的護(hù)理，嚴(yán)格防止胃食管返流。入科后根據(jù)病情酌情使用肺部超短波治療；心電監(jiān)護(hù)下早期使用電動(dòng)直立床；早期進(jìn)行咳痰、排痰訓(xùn)練；根據(jù)監(jiān)測(cè)的血氧情況，間斷拔除吸氧管，逐漸減少吸氧時(shí)間，痰量減少后，盡早試堵管，爭(zhēng)取早期拔除氣切套管。

2.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理 肢體肌肉電刺激和氣壓治療，防止肌肉萎縮和深靜脈血栓形成；良肢位的擺放，床邊被動(dòng)活動(dòng)；肌電生物反饋；針灸（促醒：內(nèi)關(guān)、人中，癱瘓肢體主要給予電針針刺陽明經(jīng)穴位）；根據(jù)情況，如果沒有絕對(duì)禁忌證的早期給予高壓氧治療；入科后即評(píng)估吞咽能力，吞咽能力好的，盡早拔除鼻飼管，經(jīng)口腔進(jìn)食，并給予營養(yǎng)指導(dǎo)，大部分患者吞咽能力較差，早期給予吞咽訓(xùn)練，意識(shí)和配合程度改善后逐漸給予發(fā)聲訓(xùn)練，吸吮與喉上抬的訓(xùn)練，空吞咽和交互吞咽等訓(xùn)練，以早期拔除鼻飼管。

3 討論

3.1 患者仍應(yīng)保證必要的臨床藥物治療措施，在此基礎(chǔ)上再逐步進(jìn)行康復(fù)介入。此類患者臨床治療的重點(diǎn)主要包括支持治療和合理使用抗生素，同時(shí)嚴(yán)格氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施積極到位，保證有效排痰，氣道通暢，良好的呼吸道護(hù)理對(duì)于患者肺部康復(fù)具有藥物無法替代的重要作用?？祻?fù)介入前應(yīng)評(píng)估患者心肺功能，以了解對(duì)康復(fù)量的耐受程度，并在康復(fù)治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肺功能。

3.2 重癥神經(jīng)損傷合并肺部感染患者，在病情允許下早期使用直立床有很多優(yōu)點(diǎn)，可以減少肺部瘀血，促進(jìn)體位引流，減少痰液積聚，減少回心血量，減少右心負(fù)荷，改善肺水腫；還有利于膈肌下降，改善肺通氣。當(dāng)然直立床對(duì)于預(yù)防肌肉萎縮，促進(jìn)腸道功能，促進(jìn)尿液排空也起著重要的作用。

3.3 盡管高壓氧對(duì)腦外傷的治療作用仍有爭(zhēng)議，但愈來愈多的研究顯示了其對(duì)于顱腦損傷的積極的治療作用［2］，早期使用尤其重要，但是對(duì)有肺部感染患者，部分醫(yī)師顧慮較多，擔(dān)心高壓氧治療容易導(dǎo)致肺部氣壓傷和當(dāng)在艙內(nèi)出現(xiàn)意外時(shí)搶救困難。作者認(rèn)為在入艙前嚴(yán)格進(jìn)行病情評(píng)估，吸痰，并靈活把握艙內(nèi)治療過程，早期適當(dāng)減少壓力和治療時(shí)間，逐步過渡到標(biāo)準(zhǔn)治療壓力和持續(xù)時(shí)間，這樣不僅可以為重癥神經(jīng)損傷患者爭(zhēng)取到寶貴的治療時(shí)間窗，而且因?yàn)楦邏貉鯇?duì)許多需氧菌及其它微生物的生長(zhǎng)繁殖都有抑制作用；還可增加某些抗生素療效［3－4］，所以對(duì)于肺部感染轉(zhuǎn)歸有積極的作用。

［1］Mammi P，Zaccaria B，et al.Early rehabilitative treatment in patients with traumatic brain injuries：outcome at one-year follow-up.［J］.Eura Medicophys.2006Mar；42（1）：17-22.

［2］Rockswold SB，Rockswold GL，Defillo A.Hyperbaric oxygen in traumatic brain injury［J］.Neurol Res.2007Mar；29（2）：162-172.

［3］房廣才.臨床高壓氧學(xué)［M］.北京：華文出版社，1995：372.

［4］王和平，舒凱，徐慧玲，等.高壓氧治療神經(jīng)外科術(shù)后感染［J］.中國康復(fù)，2005，20（1）：21-22.