周光遠(yuǎn) 浦丹 童揚(yáng) 郭貝西

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠35例的臨床分析

周光遠(yuǎn) 浦丹 童揚(yáng) 郭貝西

目的研究甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)我院2009年1月到2012年5月婦科收治的35例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠患者，隨機(jī)分為聯(lián)合治療組(20例)和介入治療組(15例)。聯(lián)合治療組采用甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合治療，介入治療組采用甲氨蝶呤子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。結(jié)果兩組在治療后妊囊的大小、血HCG含量、流血狀況、保守治療的時(shí)間、保守治療的有效率等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組保守治療的所需的費(fèi)用比較，差異有顯著性(P＜0.05)。結(jié)論甲氨蝶呤和米非司酮兩藥聯(lián)合用于子宮切口部位妊娠，治療效果好，治療費(fèi)用低，值得臨床特別是無(wú)介入治療條件的醫(yī)院推廣。

子宮切口部位妊娠;甲氨蝶呤及米非司酮聯(lián)合治療;子宮動(dòng)脈栓塞

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集我院2009年1月到2012年5月婦科收治的35例經(jīng)過(guò)陰道彩色超聲確診的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠患者。年齡分布為22～35歲，平均年齡29.5歲，8月至3年前有過(guò)剖宮產(chǎn)歷史。診斷標(biāo)準(zhǔn)［2-3］:①有剖宮產(chǎn)史，有月經(jīng)停止，陰道有或偶有不規(guī)則流血，下腹墜脹感。②血β-HCG升高。③陰道超聲提示子宮增大，子宮腔上1/2空虛，宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠胚囊，于子宮峽部前壁原手術(shù)瘢痕處可見(jiàn)不均質(zhì)團(tuán)塊附著并向漿膜面隆起，或孕囊回聲距子宮漿膜＜5 mm～2 mm，局部血流豐富。④婦科檢查宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常，子宮峽部膨大。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方法隨機(jī)分為聯(lián)合治療(A)組(20例)和介入治療(B)組(15例)。兩組患者在臨床表現(xiàn)、病程、治療以前子宮以及妊囊大小、β-HCG定量上無(wú)顯著差異(P＞0.05)。A組采用甲氨蝶呤(劑量按1 mg/kg，隔天重復(fù)使用，

隔天肌內(nèi)注射四氫葉酸0.1 mg/kg，療程8-10 d)與米非司酮(50 mg，2次/d，口服，5 d)聯(lián)合治療，8～10 d內(nèi)在B超引導(dǎo)下行刮宮術(shù)。B組行雙側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇性插管，輸注甲氨蝶呤1 mg/kg后，再用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，48～ 72 h后復(fù)查β-HCG和B超，如果β-HCG下降緩慢或者超聲提示還有心管搏動(dòng)，則加用甲氨蝶呤50 mg一次或甲氨蝶呤50 mg一次及米非司酮50 mg，2次/d，3 d后再在B超引導(dǎo)下行刮宮術(shù)。

1.2.2 觀(guān)察指標(biāo)各組分別記錄治療前后妊囊的大小、流血狀況、血HCG含量、住院時(shí)間，住院費(fèi)用，藥物不良事件等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

A組(20例)有2例早期在院外未能明確診斷，人流及清宮后陣發(fā)性出血，來(lái)我院B超見(jiàn)子宮腔內(nèi)空虛，子宮峽部前壁不均質(zhì)團(tuán)塊突向子宮漿膜而診斷，給予聯(lián)合治療后，切口部位病灶脫落消失，HCG逐漸下降至正常痊愈。其余18例均在用藥后8～10 d，在B超監(jiān)視下順利行刮宮術(shù)，術(shù)中出血量少。僅1例因刮宮術(shù)中子宮穿孔急診開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔部位在宮底，系操作者不太熟練所致，與下段切口部位妊娠無(wú)關(guān)，沒(méi)有1例切除子宮。B組(15例)患者均成功施行了子宮動(dòng)脈化療輸注加栓塞術(shù)，1例胚胎自然脫落流產(chǎn)未行清宮術(shù)，1例因清宮術(shù)中出血較多開(kāi)腹行了病灶清除術(shù)，保留子宮;其余13例栓塞后72 h復(fù)查HCG定量，其中4例HCG下降不理想，加用了甲氨蝶呤50 mg一次及米非司酮50 mg，2次/d，2 d。13例均在5～10 d內(nèi)，B超監(jiān)視下順利行刮宮術(shù)，術(shù)中出血量少。

兩組在治療后妊娠物的大小、血中HCG含量、流血狀況、保守治療的有效率比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療總費(fèi)用比較，有顯著性差異(P＜0.05)。2組患者臨床資料比較如表1所示。

表1 2組患者臨床資料比較

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠是見(jiàn)于生育期婦女的特殊的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)后的并發(fā)癥，常發(fā)生于剖宮產(chǎn)后半年到5年，但是有研究認(rèn)為［4］，行剖宮產(chǎn)術(shù)后的時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠的發(fā)生沒(méi)有明顯的相關(guān)性。治療本病的目的是殺死胚胎，清除病灶，

控制出血，保留患者的子宮。但因?yàn)樽訉m切口部位妊娠的絨毛種植至切口瘢痕甚至達(dá)肌層，刮宮術(shù)中絨毛不能完全剝除，此處肌層薄弱，瘢痕結(jié)締組織多，肌纖維缺乏不能有效的收縮，刮宮術(shù)中血竇開(kāi)放不能自行關(guān)閉，導(dǎo)致刮宮術(shù)中、術(shù)后大出血，常需要急診手術(shù)甚至行了子宮切除。

本研究子宮切口部位妊娠在甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合治療中，甲氨蝶呤是一種抗細(xì)胞代謝的化療藥物，屬于細(xì)胞周期特異性藥，使細(xì)胞DHA、RNA的生物合成及某些蛋白質(zhì)合成受阻，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)與繁殖，使絨毛組織壞死、脫落、吸收。米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死，抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，使胚胎的正常激素水平降低，滋養(yǎng)細(xì)胞不能正常生存，從而達(dá)到殺胚胎的作用。甲氨蝶呤與米非司酮的聯(lián)合作用，因?yàn)樗鼈兏髯云鹱饔玫乃幬镒饔脵C(jī)理不同，使子宮切口部位妊娠的治療作用明顯加強(qiáng)，使患者的HCG水平可以很快下降，孕囊的血流供應(yīng)減少，同時(shí)妊娠物的體積減小、胚芽停止發(fā)育以至于心管搏動(dòng)消失，而達(dá)到了協(xié)同作用，提高保守治療的效果。聯(lián)合B超監(jiān)視下刮宮術(shù)，術(shù)中出血少達(dá)到全部治愈，保證了患者的生育功能，除此以外，兩藥聯(lián)合沒(méi)有加重患者的不良反應(yīng)的發(fā)生。

子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤介入加栓塞術(shù)，通過(guò)提高局部血藥濃度，有效殺死胚胎組織，阻斷胚胎主要血供，控制胚胎生長(zhǎng)，使胚胎組織變性壞死自然脫落，血HCG下降快，大出血的風(fēng)險(xiǎn)少，避免切除子宮保留了生育功能，是一種安全、有效的治療方法。但子宮動(dòng)脈栓塞費(fèi)用昂貴，對(duì)操作者技術(shù)要求高，并發(fā)癥多，受醫(yī)院條件限制，臨床應(yīng)用推廣運(yùn)用受到一定的限制。

綜上所述，子宮切口部位妊娠一旦明確診斷，應(yīng)盡早終止妊娠。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合病情特點(diǎn)以及醫(yī)院的硬件條件，患者的經(jīng)濟(jì)條件等綜合判斷分析，選擇恰當(dāng)?shù)?、安全有效的治療方式。甲氨蝶呤和米非司酮?lián)合治療，穩(wěn)定性好，耐受性佳，不良反應(yīng)較少，值得基層醫(yī)院，特別是沒(méi)有子宮動(dòng)脈栓塞介入條件的醫(yī)院推廣運(yùn)用。

［1］鄧新糧，何小麗，肖松舒.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠保守治療16例療效分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(02):481-482．

［2］李曉菁，廖湘玲.9例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠終妊處理方法探討.醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，18(1):153-157．

［3］夏曦，李科珍，黃曉園，等.特殊類(lèi)型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的手術(shù)方式研究.華中醫(yī)學(xué)雜志，2009，46(02):26-33．

［4］鄭艾，郄明蓉，褚艷俠，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠23例臨床分析.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，52．

644000四川省宜賓市第二人民醫(yī)院婦科

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠是指受精卵、滋養(yǎng)細(xì)胞種植于子宮切口瘢痕處，為一種少見(jiàn)的異位妊娠，一般發(fā)生率較低。但是隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)發(fā)生率的提高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠作為其并發(fā)癥，發(fā)生率也有逐漸增高的趨勢(shì)［1-2］。本研究旨在通過(guò)分析35例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠病例，探究甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠的臨床應(yīng)用價(jià)值。