張曉蘭 郭曉珍 施廣德

兩種餐前胰島素對糖尿病胃癱患者的療效觀察

張曉蘭 郭曉珍 施廣德

目的研究速效胰島素和短效胰島素餐前皮下注射對2型糖尿病合并胃癱患者的血糖控制情況。方法選取50例2型糖尿病合并胃癱患者分為兩組，在超長效胰島素睡前皮下注射基礎(chǔ)上分別予以速效胰島素和短效胰島素餐前即刻皮下注射，行動態(tài)血糖監(jiān)測比較兩組患者血糖波動情況。結(jié)果短效胰島素組午餐、晚餐后血糖峰值及餐后血糖波動幅均明顯低于速效胰島素組，高血糖時間和低血糖時間亦少于速效胰島素組(P值均＜0.05)。結(jié)論對于2型糖尿病合并胃癱患者，選用短效胰島素餐前即刻皮下注射有可能更好地與餐后血糖升高曲線匹配，減少血糖波動。

2型糖尿病;胃癱;動態(tài)血糖監(jiān)測

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2010年1月至2011年12月在我科住院的糖尿病胃輕癱患者50例，其中男22例，女28例，年齡38～60(48.6±6.3)歲，納入標準:糖尿病病程5年以上(按1999年WHO診斷標準);有消化道癥狀，胃電圖檢查證實存在胃動力紊亂，經(jīng)治療無急性嘔吐癥狀，可基本正常進食;入院后均經(jīng)過胰島素強化治療，空腹血糖≤8.33 mmol/L(150 mg/dl)。排除標準:①糖尿病性酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥者。②伴有嚴重心、肺、腦、肝、腎等臟器疾病者。③伴有感染等應(yīng)激情況者。④妊娠或哺乳患者。⑤已使用影響胃動力藥物者。⑥伴有其他影響胃動力的消化道器質(zhì)性疾病患者。所有患者均行肌電圖檢查證實存在周圍神經(jīng)病變。

1.2 研究方法將入選患者分為兩組:速效組使用甘精胰島素睡前皮下注射聯(lián)合速效胰島素(門冬胰島素或賴脯胰島素)餐前即刻注射，短效組使用甘精胰島素睡前皮下注射聯(lián)合短效胰島素(諾和靈R或優(yōu)泌林R)餐前即刻注射。四點血糖監(jiān)測(空腹加三餐后2 h)基本達標后采用雷蘭動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)進行動態(tài)血糖監(jiān)測(CGMS)，3 d后取出傳感器中的數(shù)據(jù)卡進行數(shù)據(jù)處理。CGMS的評估參數(shù):①平均血糖水平。②血糖波動系數(shù)。③餐前血糖。④餐后血糖(開始進餐后120～135 min平均值)。⑤餐后血糖峰值。⑥餐后血糖達峰時間。⑦餐后血糖波動幅度。⑧血糖波動的時間百分比。

1.3 統(tǒng)計學處理統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS 13.0軟件。計量資料以±s表示，方差齊性數(shù)據(jù)采用方差分析，方差不齊則用Dunnett-C分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線情況比較治療前各組基線資料具有良好的可比性(表1)。

2.2 兩組受試者血糖譜的比較短效組患者平均血糖水平略低于速效組，但無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，而血糖波動系數(shù)明顯低于速效組(P＜0.01)。短效組患者的午餐后、晚餐后血糖高于速效組(P均＜0.05)，但均未高于11.1 mmol/L，而晚餐前、睡前血糖明顯低于短效組(P均＜0.01)。兩組患者早餐前、后血糖相近(P＞0.05)(表2)。

2.3 兩組受試者餐后血糖波動的比較短效組早餐后血糖峰值、達峰時間、餐后血糖波動幅度均與速效組無明顯差異(P均＞0.05)，而午餐、晚餐后血糖峰值明顯低于速效組，達峰時間較速效組縮短，餐后血糖波動幅度亦小于速效組(P均＜0.05)(表3)。

2.4 兩組受試者血糖波動的時間百分比比較短效組高血糖(＞11.1 mmol/L)時間和低血糖(＜3.9 mmol/L)時間均明顯少于速效組(P值均＜0.01)(表4)。

表1 兩組患者臨床資料比較(x±s)

表2 兩組患者血糖譜的比較(x±s)

表3 兩組患者餐后血糖波動的比較(x±s)

表4 兩組患者血糖波動的時間百分比的比較±s)

表4 兩組患者血糖波動的時間百分比的比較±s)

注:與速效組比較，aP＜0.01bP＜0.01

組別Group血糖＞11.1 mmol/L(%)血糖介于7.8 mmol/L～11.1 mmol/L(%)血糖＜3.9 mmol/L(%) 52.6±8.942.8±6.98.2±0.6短效組26.8±2.3b74.6±9.1b1.8±0.2速效組b

3 討論

胃輕癱是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，其主要病因為長期血糖控制不佳，以及氧化應(yīng)激、糖基化終末產(chǎn)物等影響了胃腸道植物神經(jīng)功能，導致胃電節(jié)律紊亂，不能產(chǎn)生有效的機械收縮，從而引起胃脹、惡心嘔吐等一系列臨床癥狀［1］。受患者食欲減退、食物排空延遲、藥物代謝等因素影響，合并胃癱患者的餐后血糖常較難以控制。

CGMS通過連續(xù)監(jiān)測受試者皮下組織間液葡萄糖濃度來反映血糖水平，可以獲得血糖的數(shù)值、持續(xù)時間、波動頻率等多種信息，避免遺漏無癥狀低血糖和高血糖，這是數(shù)次瞬時血糖難以企及的。雖然目前普遍認為組織間液葡萄糖濃度落后于血糖約4～10 min［2］，但其與血糖有較好的匹配度，已成為公認的血糖“Holter”，近年來廣泛應(yīng)用于臨床，在降低糖化血紅蛋白、減少無警覺性低血糖方面有其顯著的作用。

本研究主要比較了速效胰島素和短效胰島素餐前即刻皮下注射對糖尿病合并胃輕癱患者的餐后血糖控制情況。許多研究表明，短期內(nèi)血糖急劇波動對胃動力有著顯著但可逆的影響［3］，因此本研究選擇在血糖控制較平穩(wěn)后進行。速效胰島素餐前即刻皮下注射后迅速發(fā)生降糖作用，而胃輕癱患者食物消化吸收緩慢，血糖升高曲線滯后于速效胰島素作用曲線，易導致餐后2 h左右低血糖，而在下餐前(餐后3～4 h左右)出現(xiàn)高血糖，CGMS上即表現(xiàn)出餐后血糖升高緩慢，甚至低于餐前血糖，后又逐漸升高，峰值延遲至下餐前。短效胰島素餐前即刻皮下注射，吸收緩慢，與胃癱患者血糖升高曲線匹配，餐后血糖升高緩慢，峰值降低，且不易引起下餐前低血糖。本研究中，速效胰島素組患者午餐后、晚餐后血糖峰值高于短效胰島素組，除與胰島素起效時間與血糖升高時間不匹配外，亦與患者餐后低血糖后反應(yīng)性高血糖有關(guān)。

因糖尿病患者進食固體餐后排空延遲多見，而對液體餐的排空結(jié)果較不一致［4］，所以本研究中三餐均要求患者進食固體餐為主，但所有患者早餐除進食固體(饅頭)外，均飲用一定液體，可能加速了食物的排空，從而未出現(xiàn)與午餐、晚餐一致的結(jié)果。另外，有研究顯示，食物營養(yǎng)構(gòu)成亦會影響糖尿病胃癱患者的排空速度［5］，早餐進食碳水化合物為主，血糖升高較為迅速。

綜上所述，對于以進食固體食物為主的糖尿病合并胃癱患者，速效胰島素餐前即刻皮下注射有可能導致餐后2 h低血糖，而下餐前高血糖，引起血糖波動較大。而改用短效胰島素餐前即刻皮下注射，有可能更好地使胰島素作用曲線與胃癱患者餐后血糖升高曲線相匹配，從而減少血糖波動，解決糖尿病胃癱患者餐后血糖控制難的問題。需要注意的是，餐前胰島素的選擇必須考慮到患者攝入食物的狀態(tài)、營養(yǎng)成分結(jié)構(gòu)等，才有可能達到血糖的最佳平穩(wěn)狀態(tài)。

［1］Duby JJ，Campbel RK，Setter SM，et al.Diabetic neuropathy an intensive review．A mJ Health Syst Pharm，2004，61:160-176．

［2］Davey RJ，Low C，Jones TW，et al.Contribution of an intrinsic lag of continuous glucose monitoring systems to differences in measured and actual glucose concentrations changing at variable rates in vitro．J Diabetes Sci Technol，2010，4:1393-1399．

［3］Raynerc K，Samsom M，Jones KL，et al.ReIationship of upper gastrointestinal motor and sensory function with glycemic control．Diabetes Care，2001，24:37l-381．

［4］Sachdeva P，Malhotra N，Pathikonda M，et al.Gastric emptying of solids and liquids for evaluation for gastroparesis．Dig Dis Sci，2011，56:1138-1146．Folwaczny C，Wawarta R，Otto B，et al.Gastric emptying of solid and liquid meals in healthy controls compared with long-term type-1 diabetes mellitus under optimal glucose control．Exp Clin Endocrinol Diabetes，2003，111:223-229．

214400江陰市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

糖尿病胃輕癱是指糖尿病患者胃腸道植物神經(jīng)功能受損，胃腸運動功能障礙所致胃排空功能受損，臨床表現(xiàn)為腹脹、早飽、食欲下降、惡心、嘔吐等癥群，是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一。因患者食物排空延遲，導致藥物療效與血糖高峰不匹配，使餐后血糖難以控制。本研究應(yīng)用動態(tài)系統(tǒng)監(jiān)測系統(tǒng)對使用不同餐前胰島素治療方案的胃輕癱患者進行監(jiān)測，探討速效和短效型胰島素對胃癱患者血糖控制的療效特點。