張新莉 剛麗 寇露鑫

連續(xù)性血液濾過聯(lián)合血液灌流治療重癥急性胰腺炎的臨床分析

張新莉 剛麗 寇露鑫

目的觀察連續(xù)性血液濾過聯(lián)合血液灌流治療重癥急性胰腺炎(SAP)的臨床療效及對血漿炎癥介質(zhì)水平的影響。方法將72例SAP患者分為對照組24例、血濾組24例、聯(lián)合組(血濾聯(lián)合血液灌流)24例。觀察治療后48 h各組間治療前后生化指標及腫瘤壞死因子α(TNF-α)的變化。結果血濾組生化指標的改善明顯優(yōu)于對照組，聯(lián)合組生化指標的改善明顯優(yōu)于對照組及血濾組，且TNF-α表達較對照組及血濾組降低。差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論在連續(xù)性血液濾過的基礎上加用血液灌流能有效清除炎癥因子，更好的改善SAP引起的肺、肝、腎功能障礙，有效救治臨床并發(fā)癥。

連續(xù)血液濾過;血液灌流;重癥急性胰腺炎;腫瘤壞死因子

2 結果

2.1 各組治療前后各項生化指標比較治療前各組間比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。各組治療前后組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療后血濾組與對照組比較有明顯差異(P＜0.05)，聯(lián)合組較對照組及血濾組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

2.2 各組治療前后血漿TNF-α比較治療前各組間比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。各組治療前后組內(nèi)比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療后血濾組較對照組降低(P＜0.05)，聯(lián)合組較對照組及血濾組均明顯降低(P＜0.01)。詳見表2。

表1 各組治療前各項生化指標比較(x±s)

表2 各組治療前后血漿TNF-α(ng/L)水平變化比較±s)

表2 各組治療前后血漿TNF-α(ng/L)水平變化比較±s)

注:1、各組治療前后組內(nèi)比較:▲P＜0.01;2、血濾組與對照組比較:※P＜0.05，聯(lián)合組與對照組及血濾組比較:◆P＜0.01

組別例數(shù)治療前治療后對照組24502.3±12.7398.7±10.2▲血濾組24505.1±11.6301.2±9.3▲※聯(lián)合組24504.7±11.9226.5±8.6▲◆

3 討論

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種伴有明顯全身炎癥反應綜合征的嚴重急腹癥，急性期間大量炎性介質(zhì)釋放，炎癥細胞激活釋放大量細胞因子，由此產(chǎn)生的細胞因子級聯(lián)反應是重癥胰腺炎病情加重的重要原因［1］。

目前血液凈化從單一器官替代變?yōu)槎嗥鞴僦С?，因而血液凈化技術的臨床應用范圍已擴展到非腎臟病領域，成為各種危重病救治中多器官支持療法的一項重要手段［2］。持續(xù)血液濾過在阻斷過度炎癥反應方面有其獨特的優(yōu)勢，因此近年來被應用于SAP的治療中。已有不少臨床研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)血液濾過可以減少急性重癥胰腺炎相關性肺損傷與肺水腫的嚴重性，改善全身血液動力學，減少血漿細胞因子的濃度，從而使動脈氧合作用和肺功能得到改善［3］。同時持續(xù)血濾治療后血BUN、Cr明顯降低，血漿TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等水平顯著下降，從而阻斷SIRS，清除內(nèi)毒素，改善氧合和組織氧代謝，預防并發(fā)癥的發(fā)生［4，5］。本組資料也顯示在各項生化指標改善及清除血漿TNF-α方面血濾組較對照組有明顯差異。

然而血液濾過主要通過對流方式來清除中小分子量的溶質(zhì)、炎癥介質(zhì)及毒素。而對脂溶性高，蛋白結合力強大的大中分子炎癥介質(zhì)及毒素清除作用差。HA330型血液灌流器采用合成多孔樹脂作為吸附劑，主要針對分子量在5000至數(shù)萬道爾頓物質(zhì)，且吸附容量大，吸附速度快，能吸附TNF-α、IL-1等大中分子炎癥介質(zhì)及毒素，且能吸附ALT、AST、AMS等物質(zhì)［6］，可以彌補持續(xù)血液濾過的不足，使兩者優(yōu)勢互補，有效清除過多炎癥細胞因子和阻斷細胞因子級聯(lián)反應。本文資料顯示，采取血液灌流聯(lián)合持續(xù)血液濾過治療方式較對照組及血濾組在各項生化指標改善及清除血漿TNF-α方面有顯著性差異。綜上所述，通過對照研究發(fā)現(xiàn)，血液灌流聯(lián)合持續(xù)血液濾過是一種有效的治療SAP方法，可以明顯提高患者綜合治療的效果，值得臨床推廣。

［1］魯潤鵬，韓志鵬.急性重癥胰腺炎的發(fā)病機制及治療進展．國際醫(yī)學衛(wèi)生導報，2009，15(7):119．

［2］季大璽，龔德華.連續(xù)性血液凈化在非腎臟病患者中的應用．腎臟病透析與腎移植雜志，2004，13(5):453-454．

［3］Yan XW，Li WQ，Wang H，et al.Effects of high-volume continuous hemofiltratoin on experimentai pancreatitis associated lung injury in pigs．Int J Artif organs，2006，29:293-302．

［4］Jiang HI，Xue WJ，Li DQ，et al.Influence of continuous ven-venous hemofiltration on the course of acute pancreatitis．World Gastroenterol，2005，11:4815-4821．

［5］李方，肖宏，曾鈞發(fā)，等.早期空腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合高容量血液濾過治療重癥急性胰腺炎．中國實用醫(yī)藥，2010，5(9):13-14．

［6］黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008: 8(1)1564-1633．

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見的急危重癥，病情兇險，病死率高。SAP時機體大量炎癥介質(zhì)的釋放可導致過度炎癥反應，最后造成多臟器衰竭而死亡。近年來，因血液凈化技術在維持水、電解質(zhì)平衡，支持器官功能及對炎性介質(zhì)的清除方面有著良好的效果，故已成為治療SAP的新方法。我們主要觀察連續(xù)性血液濾過及聯(lián)合血液灌流對SAP患者各項生化指標及炎性介質(zhì)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料72例重癥急性胰腺炎患者為2009年1月至2012年1月入住我院EICU病房的住院患者，SAP的診斷標準:參考由劉大為主編的《實用重癥醫(yī)學》的第1版。72例患者分為對照組24例、血濾組24例、聯(lián)合組(血液濾過聯(lián)合血液灌流)24例。對照組患者均因各種原因拒絕行連續(xù)性血液凈化治療。兩組患者的性別構成、年齡、體質(zhì)量和APACHE II評分(病情)等基本情況之間比較其差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

116011大連大學附屬中山醫(yī)院急診重癥醫(yī)學科

1.2 治療方法所有患者入科后均給予內(nèi)科常規(guī)治療及對癥治療，包括重癥監(jiān)護、禁食水、胃腸減壓、液體復蘇、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素、抗生素及大黃湯灌腸治療。急性呼吸窘迫綜合征患者早期行呼吸機輔助通氣治療。血濾組及聯(lián)合組患者均采用右側股靜脈或右側頸內(nèi)靜脈留置雙腔導管建立血管通路，全部行24 h床邊連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療，應用德國生產(chǎn)的AQUARIUS自動液體平衡監(jiān)測器(CRRT血液濾過機)，美國生產(chǎn)的百特HF1200血濾器，采用碳酸氫鹽置換液，采用前稀釋法補充置換液，置換液流速為3000 ml/ h，血流量150～170 ml/min，血路采用肝素抗凝，有出血傾向者使用低分子肝素抗凝，有嚴重出血傾向或活動性出血者用無肝素法，間斷用生理鹽水沖洗管路和濾器。聯(lián)合組應用珠海麗珠醫(yī)用有限公司生產(chǎn)的一次性HA330型樹脂灌流器，串聯(lián)于血液濾過器之前，灌流治療每次2 h，2次/d。

1.3 觀察指標分別測定治療前及治療48 h后各組的血常規(guī)、肝腎功能、血淀粉酶、血動脈氧分壓。于上述相應時點抽取動脈血做動脈血氣分析，并留取2 ml動脈血用EDTA抗凝，高速離心取上清液，置-20℃冰箱保存待測;使用ELISA法測定血清TNF-α，以ng/L為單位表示血清含量，試劑盒購自深圳晶美生物制品有限公司，操作按說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，各組間及組內(nèi)比較采用t檢驗，應用SPSS 13.0分析軟件進行統(tǒng)計分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。