鄭綠晴　　孫萍

[摘要] 目的 探討胰十二指腸切除術(shù)后胃癱的護理體會。 方法 回顧性分析2015年3月～2017年1月期間我科胰十二指腸切除術(shù)后胃癱患者的臨床治療、護理措施及效果。 結(jié)果 78例患者行胰十二指腸切除術(shù)后，共7例患者出現(xiàn)胃癱，通過綜合治療及護理后均痊愈出院。 結(jié)論 患者胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胃癱時，采取積極腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持是關(guān)鍵措施，預(yù)防電解質(zhì)紊亂和給予心理護理可提供有效幫助。

[關(guān)鍵詞] 胰十二指腸切除術(shù)；并發(fā)癥；胃癱；護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）11-0139-03

Nursing Experience of Gastroparesis after Pancreaticoduodenectomy

ZHENG Lvqing SUN Ping

Department of Hepatopancreatobiliary Surgery， the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350005， China.

[Abstract] Objective To explore the nursing experience of gastroparesis after pancreaticoduodenectomy. Methods Clinical treatment， nursing measures and effect of patients with gastroparesis after pancreaticoduodenectomy were analyzed retrospectively in our department from March 2015 to January 2017. Results There were 7 cases of gastroparesis after pancreaticoduodenectomy in all of 78 patients， all these 7 patients were cured and discharged after combined treatment and nursing. Conclusions The key measures are to take active enteral and parenteral nutrition support， while prevention of electrolyte disorders and psychological care can provide effective help when patient with gastroparesis after pancreatoduodenectomy.

[Key words] Pancreaticoduodenectomy； Complication； Gastroparesis； Nursing

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）需要切除或部分切除的器官較多，創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，因此目前仍是腹部外科最復(fù)雜、最困難的手術(shù)[1]。術(shù)后胃癱綜合征（postoperative gastroparesis syndrome，PGS）是指腹部手術(shù)后胃腸功能紊亂所致的非機械性胃排空延遲，又稱胃排空障礙，主要表現(xiàn)為胃平滑肌的收縮力減低，胃蠕動減弱，出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，是胰十二指腸切除術(shù)常見的手術(shù)并發(fā)癥[2]，常持續(xù)數(shù)周甚至更長時間，延長住院時間，增加住院費用，加重患者痛苦。因此，需要加強對胰十二指腸切除術(shù)后胃癱患者的治療、護理。本文回顧性分析2015年3月～2017年1月期間我科7例胰十二指腸切除術(shù)后胃癱患者的臨床治療、護理措施及效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2015年3月～2017年1月期間我科收治胰十二指腸切除術(shù)患者78例，其中男40例，女38例，術(shù)前經(jīng)CT或MRI等檢查排除遠處轉(zhuǎn)移。術(shù)后發(fā)生胃癱7例，其中男4例，女3例，平均年齡（48.4±15.2）歲。

納入標準：所有患者均符合國內(nèi)胃癱診斷標準：拔除胃管后出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，經(jīng)檢查提示無胃流出道機械性梗阻；重置胃管后，引流量每日超過800 mL，持續(xù)時間超過10 d；無明顯水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；未應(yīng)用影響平滑肌張力的藥物[3]。

臨床表現(xiàn)：術(shù)后5～7 d，進食后腹脹，頻繁嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物，嘔吐后癥狀緩解，查體可聞及振水音，上消化道造影提示胃潴留，其他檢查證實無流出道機械性梗阻。重置胃管后每日引流量>800 mL，留置胃管時間超過10 d。

1.2治療方法

1.2.1 禁飲、禁食、持續(xù)胃腸減壓 禁飲、禁食及持續(xù)胃腸減壓是減輕胃壓力、恢復(fù)胃排空最基本、最重要的措施。一旦胃癱發(fā)生，立即禁飲、禁食并留置胃管，持續(xù)胃腸減壓。

1.2.2 腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持 全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）是早期腸道功能未恢復(fù)時常用的營養(yǎng)支持治療，在使用TPN時需注意監(jiān)測血糖情況，及時對高血糖進行處理。腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進胃腸功能的恢復(fù)，是治療胃癱的有效措施[4]。盡早的進行腸內(nèi)營養(yǎng)有助于胃癱的康復(fù)，防止腸道內(nèi)細菌易位。胃癱發(fā)生后，成人按25～30 kcal/kg給予腸外營養(yǎng)配合腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時注意維持水電解質(zhì)平衡。

1.3護理方法

1.3.1 心理護理 胃癱一旦發(fā)生，常持續(xù)數(shù)周甚至更長時間，長時間留置胃管、長期不能經(jīng)口進食和長時間住院治療等情況，導(dǎo)致患者焦慮、煩躁，甚至出現(xiàn)悲觀失望等情緒。由于術(shù)前未能充分預(yù)見胃癱的發(fā)生，給患者的心理造成巨大打擊。因此對患者進行心理護理是胃癱患者康復(fù)的基礎(chǔ)。在術(shù)前護理宣教時需充分告知患者及家屬術(shù)后發(fā)生胃癱的可能性，并告知胃癱是可以治愈的，做好心理建設(shè)，同時取得患者及家屬的配合與信任。術(shù)后一旦發(fā)生胃癱，做好基礎(chǔ)護理工作，并針對患者的心理狀況，多與患者溝通，疏導(dǎo)不良情緒，持續(xù)健康教育，鼓勵患者配合治療，加快疾病康復(fù)。

1.3.2 胃管護理 禁食、禁飲及胃腸減壓能夠減輕胃平滑肌張力，讓殘胃得到充分有效的休息，減輕吻合口的水腫，持續(xù)有效的胃腸減壓至關(guān)重要。因此，在臨床護理時，注意妥善固定胃管，避免打折、扭曲、堵塞、脫落，保持引流通暢。注意觀察引流液的顏色、性狀、量，準確記錄，必要時可沖洗胃管。同時，注意觀察患者惡心、嘔吐的頻率。吻合口如有水腫，可予高滲鹽水洗胃，待引流量減少后，可停止減壓，觀察1～2 d無嘔吐，消化道造影證實胃腸動力恢復(fù)后可拔除胃管。此外，在留置胃管期間，注意加強口腔護理。

1.3.3 深靜脈及營養(yǎng)管護理 胃癱發(fā)生后，患者在較長時間內(nèi)無法經(jīng)口進食，機體處于負氮平衡，充分的營養(yǎng)支持是關(guān)鍵。胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前常規(guī)留置深靜脈導(dǎo)管，胃癱發(fā)生后，盡早使用TPN營養(yǎng)支持。在進行深靜脈導(dǎo)管護理時，準確記錄導(dǎo)管留置深度及外露長度，觀察穿刺處有無紅腫、滲血、滲液，定時更換輔料，輸液前確認回血后方可進行輸液，輸液結(jié)束后使用10 mL以上的針筒用肝素進行封管。

盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸黏膜的完整性，防止細菌易位，促進胃腸功能的恢復(fù)。胰十二指腸切除術(shù)中常規(guī)放置空腸營養(yǎng)管，術(shù)后胃癱發(fā)生時，可配合TPN，逐步加大腸內(nèi)營養(yǎng)量。在營養(yǎng)管護理時注意妥善固定，防止脫落、扭曲，使用腸內(nèi)營養(yǎng)時指導(dǎo)患者半臥位，遵循濃度由低到高、劑量由少到多、速度由慢到快的原則。腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注開始及結(jié)束時，使用溫開水沖洗管道。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，觀察患者有無腹脹、腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，注意監(jiān)測白蛋白、電解質(zhì)、血糖等情況。

1.3.4 穴位注射/按摩 根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所在”的中醫(yī)理論，可以通過中醫(yī)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)整人體胃腸功能，緩解疼痛，增強胃腸蠕動，促使消化吸收及局部血液循環(huán)，使瘀積、炎癥消失，胃腸功能得以恢復(fù)[5]。足三里出自《靈樞·本輸》，別名下陵、鬼邪，屬足陽明胃經(jīng)，胃下合穴，位于小腿前外側(cè)，當犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指處。合谷，出自《靈樞·本輸》，別名虎口，屬手陽明大腸經(jīng)，在手背，第1、2掌骨間，當?shù)诙乒菢飩?cè)的中點處，可調(diào)理腸胃，寬中理氣。本文所有胃癱患者均給予維生素B6 50 mg一側(cè)足三里穴、對側(cè)合谷穴注射或同側(cè)足三里穴、合谷穴注射，3日后交替，至胃動力恢復(fù)。每日按摩穴位3次，每次10 min。

1.3.5 活動指導(dǎo) 術(shù)后早期活動有利于胃腸動力的恢復(fù)，由于胃癱常發(fā)生于術(shù)后恢復(fù)期，患者出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒，加之切口疼痛、腹腔引流管未拔除、重置胃管等原因，患者不愿活動。此時，應(yīng)做好患者的溝通解釋工作，向其說明耐心解釋說明活動的意義，鼓勵患者早期床上活動或盡早下床活動，同時取得患者家屬的配合。對下床活動困難的老年患者，定時協(xié)助翻身、拍背，鼓勵督促咳嗽、咳痰，做好皮膚護理，防止下肢血栓形成及肺部感染。

1.4觀察指標

1.4.1 胃腸減壓量、性狀 每日記錄胃腸減壓量、顏色及性狀，注意有無血性引流液。引流液量每日少于100 mL，停止胃腸減壓后無嘔吐，查體無振水音，上消化道造影證實胃動力恢復(fù)，考慮胃癱恢復(fù)。

1.4.2 患者體重 每周固定時間空腹稱重，觀察有無下肢水腫，評估營養(yǎng)補充是否充足。

1.4.3 心理狀況觀察 注意觀察患者心理狀況，是否出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁等不良心理狀況。

1.4.4 血糖及電解質(zhì) 給予TPN及腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，定時監(jiān)測血糖及電解質(zhì)情況。

1.4.5 深靜脈導(dǎo)管 注意觀察穿刺處有無紅腫、滲血、滲液，一旦發(fā)現(xiàn)感染、藥液外滲或血栓形成等情況，及時拔除深靜脈導(dǎo)管。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

7例胃癱患者胃動力恢復(fù)平均時間為（27.0±2.43）d，胃腸減壓期間平均每日胃液量（736.4±96.7）mL。所有患者胃腸減壓引流液性狀均為黃綠色液體，無暗紅色、鮮紅色引流液等上消化道出血癥狀；胃癱期間患者每周稱量體重均無明顯變化，血糖穩(wěn)定，電解質(zhì)基本平衡。7例患者均有不同程度的煩躁情緒，其中1例女性患者在胃癱發(fā)生后第10天出現(xiàn)明顯煩躁、焦慮、輕度抑郁，經(jīng)積極心理疏導(dǎo)后精神狀態(tài)改善。7例患者經(jīng)保守治療后均順利康復(fù)，無其他并發(fā)癥。

3 討論

胃癱是胰十二指腸切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為術(shù)后胃液量多，反復(fù)惡心、嘔吐等，其發(fā)病機制尚不甚明了。目前多認為是手術(shù)造成胃腸解剖、神經(jīng)、體液等多因素改變共同作用的結(jié)果[6-9]，此外，患者的精神因素、術(shù)后膽瘺、胰漏、腹腔感染也是誘發(fā)胃排空障礙的原因[10]。胃癱一旦發(fā)生，常持續(xù)數(shù)周甚至更長時間，延長住院時間，增加住院費用，加重患者痛苦。因此，如何更好的進行護理，預(yù)防胃癱發(fā)生或加快胃癱康復(fù)仍需進一步完善。

首先，心理護理不可或缺。胃癱的發(fā)生可能與術(shù)后患者心理狀態(tài)相關(guān)[11]。做好術(shù)前護理宣教及心理護理，能夠縮短術(shù)后恢復(fù)時間，促進機體恢復(fù)[12]。一旦胃癱發(fā)生，先消除患者緊張情緒，同時做好患者的不良情緒疏通工作。在對患者進行積極的治療和護理的同時，還需取得家屬的理解和配合，以保證親情的支持和經(jīng)濟的支持，解決患者的后顧之憂。本文中所有胰十二指腸切除術(shù)后胃癱患者，均出現(xiàn)不同程度的焦慮、煩躁情況，其中1例女性患者尤為明顯，經(jīng)妥當有效的心理護理后，情緒均明顯改善。

由于患者胃癱發(fā)生后，反復(fù)腹脹，惡心、嘔吐，及時進行禁食、胃腸減壓是關(guān)鍵。因患者長期無法經(jīng)口進食，營養(yǎng)支持顯得尤為重要。長時間應(yīng)用腸外營養(yǎng)可導(dǎo)致腸黏膜萎縮、腸道菌群移位，甚至損傷免疫系統(tǒng)[13]。而腸內(nèi)營養(yǎng)可以充分利用有效的腸道功能，防止腸黏膜萎縮，維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)、細胞連接和絨毛高度，維持腸道固有菌群的正常生長，維護和改善腸道屏障功能，縮短胃排空恢復(fù)的時間，具有經(jīng)濟、安全、更好的營養(yǎng)支持效果[14-15]。本文中所有患者均接受腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法，在充分營養(yǎng)支持等同時，保護了腸道的正常功能，維持了患者水、電解質(zhì)的穩(wěn)定，在治療過程中多次檢測白蛋白、電解質(zhì)水平均在正常范圍。

在治療胃癱的諸多方法中，中醫(yī)治療不可忽視。中醫(yī)認為，手術(shù)尤其是腹部手術(shù)多損傷中焦脾胃脈絡(luò)，耗傷人體氣血，致脾失健運，胃失和降，中焦氣機升降失調(diào)，屬虛實夾雜之證[16-17]。穴位注射就是通過對經(jīng)穴的持續(xù)性刺激，取得“通其經(jīng)絡(luò)，調(diào)其氣血”的作用，從而排除致病因素，治愈疾病[5]。刺激足三里穴，可使胃腸蠕動有力而規(guī)律，提高多種消化酶的活力，幫助消化，還通過興奮或抑制神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)胃腸功能、機體免疫功能狀態(tài)的作用[5]。本文中所有胃癱患者均接受足三里穴及合谷穴穴位注射及按摩的治療，加速胃癱康復(fù)，還有其他報道中也肯定了中醫(yī)在胃癱治療中的作用[18]。

本文中所有胰十二指腸切除術(shù)后胃癱患者，經(jīng)保守治療后（包括心理護理、禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持治療、中醫(yī)治療等），均痊愈出院。因此，做好圍手術(shù)期的心理護理，對術(shù)后胃癱患者及時進行禁飲、禁食、持續(xù)胃腸減壓、營養(yǎng)支持等處理，能夠加快胃腸功能恢復(fù)。通過不斷的總結(jié)臨床護理經(jīng)驗，積極交流學(xué)習(xí)，制定合理、安全、有效的術(shù)后胃癱綜合征的觀察與護理措施，可促進患者康復(fù)，提高社會和經(jīng)濟效益，提升患者滿意度，強化護士的專科護理水平。

[參考文獻]

[1] 張華，王明俊，王昕，等. 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)45例體會[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2014，21（8）：940-944.

[2] Niedergethmann M，Shang E，F(xiàn)arag Soliman M，et a1. Early and enduring nutritional and functional results of pylorus preservation VS classic Whipple procedure for pancreatic cancer[J]. Langenbecks Arch Surg，2006，391（2）：195-202.

[3] 孫啟龍，吳清，孫保德，等. 非胃手術(shù)后胃癱6例臨床分析[J]. 中國實用外科雜志，2003，23（8）：468-469.

[4] 張群，于健春，馬志強，等. 腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)對胃大部切除術(shù)后患者胃腸激素及胃動力的影響-前瞻性隨機對照研究[J]. 中華外科雜志，2006，44（11）：728-732.

[5] 趙振霞，趙振敏，朱毅新，等. 中西醫(yī)結(jié)合治療腹部術(shù)后胃癱療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（26）：2888-2890.

[6] Uppalapati SS，Ramzan Z，F(xiàn)isher RS，et al. Factors contributing to hospitalization or gastroparesis exacerbations[J].Dig Dis Sci，2009，54（5）：2404-2409.

[7] Gonzalez HC，Velanovich V.Enterral therapy：Gastric neurostimulator for gastrop aresis[J].Exp Rev Medl Devices，2010，7（3）：319-332.

[8] Aljarallah BM. Management of diabetic gastroparesis[J]. Saudi J Gastroenterol，2011，17（1）：97-104.

[9] 楊東東，何琨，聶雙發(fā). 胃十二指腸手術(shù)術(shù)后胃癱綜合征60例治療效果觀察[J]. 疑難病雜志，2012，11（6）：467-468.

[10] 高偉，唐寒秋，李濤，等. 胰十二指腸切除術(shù)后胃排空功能障礙的危險因素分析[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展，2016，19（9）：698-702.

[11] 王永，超李強. 胃切除術(shù)后胃排空障礙危險因素的Meta分析[J]. 中華胃腸外科雜志，2014，17（7）：687-693.

[12] 劉風(fēng)云，和淑英，張穎，等.食管癌切除術(shù)后胃癱綜合征的觀察和護理[J]. 當代醫(yī)學(xué)，2010，36（6）：116.

[13] 汪萍，劉蓉，陳文秀，等. 胃癌術(shù)后功能性胃排空障礙的營養(yǎng)護理對策[J]. 中國腫瘤外科雜志，2015，7（6）：330-332.

[14] 呂成余，時開網(wǎng). 早期腸內(nèi)營養(yǎng)在腹部手術(shù)后胃癱中的應(yīng)用體會[J]. 臨床外科雜志，2006，14（10）：671.

[15] 章麗霞，何建娣. 胰十二指腸切除術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)護理[J].臨床護理，2013，12：316-317.

[16] 左明煥，孫韜，周琴，等. 腫瘤術(shù)后胃癱綜合征中醫(yī)治療策略[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（8）：2225-2226.

[17] 魯海婷，姜偉青，彭保國. 和胃通降合劑治療腹部手術(shù)后胃癱30例[J]. 陜西中醫(yī)，2009，30（1）：43-44.

[18] 賈利輝，郝景坤，宋易華. 中西醫(yī)結(jié)合治療腹部術(shù)后胃癱24例[J]. 陜西中醫(yī)，2004，25 （9）：803-804.

（收稿日期：2017-02-20）