董軍 閔蘇黎平 劉媛媛

無抽搐電休克（modified electroconvulsive therapy，MECT）為治療抑郁癥較安全有效的手段之一，國內(nèi)外學(xué)者及本課題前期研究均發(fā)現(xiàn)電休克可損害抑郁癥患者的學(xué)習(xí)記憶，而靜脈麻醉可減輕電休克所致的學(xué)習(xí)記憶損害［1－2］。現(xiàn)國內(nèi)外普遍采用單次靜脈推注麻醉藥的方式進(jìn)行麻醉，麻醉深度無法確定，且關(guān)于麻醉深度對(duì)電休克療效和學(xué)習(xí)記憶改善的影響也鮮有報(bào)道［3］。故本研究擬分析不同麻醉深度與抑郁癥的電休克療效和學(xué)習(xí)記憶功能的關(guān)系，探討合理的電休克麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 來自2009年至2011年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受電休克治療的抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國精神障礙與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版中關(guān)于抑郁癥的診斷；②性別不限，年齡16～55歲；③常規(guī)抗抑郁藥治療效果不佳，擬行電休克治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神分裂癥等其它精神疾?。虎谥橇φ系K以及其它影響學(xué)習(xí)記憶的腦神經(jīng)疾??；③文盲，失明，失聰?shù)染哂杏绊懐熜гu(píng)定和學(xué)習(xí)記憶測試特殊情況的病例；④明顯心血管、肝、腎等重要器官疾患。共入組75位患者。年齡：18～45歲，平均（29±3）歲；男 35例，女 40例，體重 45～75 kg，平均（56±4）kg。先對(duì) 1～100編號(hào)計(jì)算機(jī)隨機(jī)分為三組，再根據(jù)入選患者入院先后順序作為編號(hào)納入以下三組：丙泊酚組（A組）、深麻醉組（B組）、臨床麻醉深度組（C組）。各組患者的年齡，性別等均匹配（P＞0.05）。所有患者在電休克治療當(dāng)天停用抗抑郁藥物，電休克治療前及治療間隔期給予相同的抗抑郁藥物。治療前所有患者均簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審查。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入治療室后三組患者均常規(guī)持續(xù)監(jiān)測MAP、ECG、SpO2，于開始麻醉前 30 min給予靜脈推注阿托品0.5 mg，B組和C組監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（Bispectralindex，BIS）。A組給予丙泊酚1.5 mg/kg靜脈推注，病人意識(shí)消失后給予琥珀酰膽堿1 mg/kg推注，肌松后行電休克刺激，能量3 mc/kg，按照標(biāo)準(zhǔn)電休克治療方案進(jìn)行單療程治療，分別于每周一、三、五進(jìn)行，共兩周6次。B組采用丙泊酚持續(xù)泵注，根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)泵速，并于患者意識(shí)消失后靜脈推注琥珀酰膽堿1 mg/kg，BIS值在45以下時(shí)開始行同A組的電休克治療。C組麻醉處理類B組，在BIS值維持在45～60之間時(shí)給予同A組的電休克治療。三組患者術(shù)中均持續(xù)面罩純氧輔助或控制通氣，并維持SpO2在95%以上，術(shù)中0.9%生理鹽水持續(xù)輸注，監(jiān)測生命體征，維持循環(huán)穩(wěn)定。

1.2.2 電休克療效評(píng)估 抑郁患者在丙泊酚以及琥珀膽堿作用下進(jìn)行電休克治療，監(jiān)測腦電圖，收集每位患者各次腦電棘波發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，治療中各時(shí)間點(diǎn)包括麻醉治療前（T1）；電抽搐中（T2）；完全蘇醒時(shí)（T3）的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況，并治療前、治療后24 h、1 W分別采用17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表［4］評(píng)估患者的抑郁癥狀。對(duì)患者治療后蘇醒質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，收集呼吸恢復(fù)時(shí)間，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，隨訪并處理術(shù)后并發(fā)癥。

1.2.3 學(xué)習(xí)記憶功能測定 評(píng)估患者電休克后的學(xué)習(xí)記憶能力，分別于首次電休克治療前、一療程電休克治療完成后24小時(shí)（24 h）、單療程電休克治療后一周（1W），采用龔耀先修訂韋氏記憶量表（WMS）［5］對(duì)學(xué)習(xí)記憶功能進(jìn)行評(píng)估，共包括 10 個(gè)分的測驗(yàn)：（1）長時(shí)記憶包括3個(gè)分的測驗(yàn)：①個(gè)人經(jīng)歷；②定向時(shí)間空間；③數(shù)字順序關(guān)系（1→100和100→1）（2）短時(shí)記憶包括6個(gè)分的測驗(yàn)：①視覺再認(rèn)；②圖片回憶；③視覺再生；④聯(lián)想學(xué)習(xí)；⑤觸摸測驗(yàn)；⑥理解記憶。（3）即刻記憶包括1個(gè)分的測驗(yàn)：順背及倒背數(shù)字。將各分測驗(yàn)的測試結(jié)果得出粗分，再根據(jù)量表將原始分換算成量表分，計(jì)算出長時(shí)記憶、短時(shí)記憶及瞬時(shí)記憶（即刻記憶）的量表總分。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間及組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 電休克術(shù)后患者恢復(fù)質(zhì)量觀察 各組患者治療順利，無缺氧、嚴(yán)重心律失常、血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)等麻醉不良事件發(fā)生。A組和B組的3個(gè)指標(biāo)均較C組延長，3組的平均呼吸恢復(fù)時(shí)間 （F＝68.79，P ＜ 0.01）、平均意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（F＝68.69，P＜ 0.01）、 平均治療室觀察時(shí)間 （F＝443.58，P ＜0.01）的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 電休克術(shù)后患者恢復(fù)質(zhì)量觀察（min，±s）

表1 電休克術(shù)后患者恢復(fù)質(zhì)量觀察（min，±s）

1） 與 C 組比較，經(jīng) LSD-t檢驗(yàn)，P ＜ 0.05

組別A組B組C組n 25 25 25呼吸恢復(fù)時(shí)間4.81±0.531）5.32±0.581）3.45±0.39意識(shí)恢復(fù)時(shí)間6.72±1.011）9.83±1.271）5.17±0.91治療室觀察時(shí)間19.52±1.871）28.65±1.951）13.29±1.24

2.2 三組患者電休克療效的比較 三組患者間電休克治療電量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；A組、C組患者電休克腦電發(fā)作持續(xù)時(shí)間長于 B組（F＝120.10，P ＜0.01）。三組患者漢密爾頓抑郁量表評(píng)分和治療前比 ECT 治療 24H 后（F＝5.04，P ＜ 0.01）及 1周后（F＝4.05，P ＜ 0.05）均降低，而在各時(shí)間點(diǎn)三組患者評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 患者電休克療效分析

2.3 三組患者記憶功能的比較

2.3.1 長時(shí)記憶 與治療前比較，ECT后 24H三組患者評(píng)分均降低（F＝15.65～161.47，P 均小于0.01）；而 ECT后 24H、ECT后 1W 三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 圍術(shù)期抑郁患者學(xué)習(xí)記憶水平

2.3.2 短時(shí)記憶 與治療前比較，ECT后 24H三組患者評(píng)分均有升高（F＝21.36～383.13，P 均小于 0.01）；ECT后24H三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ECT后 1W 三組均高于治療前 （F＝297.18，P＜0.01），且 B 組、C 組高于 A 組（F＝69.02，P ＜ 0.05），見表3。

2.3.3 即刻記憶 與治療前比較，ECT后24H三組患者評(píng)分均升高 （F＝20.10～23.51，P 均小于0.01）；ECT后 24H三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ECT后1W三組即刻記憶水平均高于治療前（F＝81.36～14.34，P 均小于 0.01），但 B 組、C 組高于 A 組（F＝38.81，P ＜ 0.05），見表3。

3 討論

電休克通過誘發(fā)患者顱內(nèi)癲癇樣放電引起全身驚厥樣發(fā)作，從而發(fā)揮治療抑郁癥的作用，但患者在治療過程中常出現(xiàn)劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，影響其安全性［6］。全身麻醉后電休克明顯減少了患者因電刺激出現(xiàn)的全身心血管應(yīng)激反應(yīng)［7］。本研究中三組患者在治療前、電休克時(shí)及蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在麻醉后恢復(fù)方面，本研究發(fā)現(xiàn)采用持續(xù)泵注丙泊酚維持臨床麻醉深度下 （BIS＝45～60）進(jìn)行電休克治療，患者的呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、治療室觀察時(shí)間均短于單次快速靜脈推注丙泊酚及深麻醉下（BIS＜45）行電休克治療者。這提示采用連續(xù)靜脈泵注的方式維持在臨床麻醉深度下接受電休克治療，不但可維持治療中患者的循環(huán)穩(wěn)定，還有利于其麻醉后快速蘇醒。

全身麻醉可抑制腦內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的興奮傳遞，影響電休克刺激引起的顱內(nèi)癲癇樣放電時(shí)間。本研究中三組患者在同等的刺激電量下接受電休克治療，結(jié)果深麻醉下接受電休克治療者，腦電發(fā)作持續(xù)時(shí)間短于單次推注丙泊酚及臨床麻醉深度者，這說明全身麻醉可縮短電休克腦電的發(fā)作時(shí)間，且較深的麻醉深度可能縮短會(huì)更明顯。這與國外的研究相似［8－9］，但是否影響其療效尚無定論。本研究中患者電休克治療后24 h及1 W后采用17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表評(píng)價(jià)抑郁癥狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后三組患者抑郁癥狀改善，但三組間無明顯差異，以上提示不同的麻醉深度可能對(duì)抑郁癥的電休克療效無明顯影響。

電休克治療能快速緩解抑郁癥狀，但研究發(fā)現(xiàn)其在治療抑郁癥的同時(shí)可一定程度損害患者的學(xué)習(xí)記憶功能［10］。本研究采用韋氏記憶量表檢測患者學(xué)習(xí)記憶水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)麻醉下實(shí)施電休克治療可在短時(shí)間內(nèi)（24 h）損害患者長時(shí)記憶，其損害程度與麻醉深度可能無明顯關(guān)系。但患者的短時(shí)記憶與即刻記憶卻可得到改善，且維持深麻醉或臨床麻醉深度下電休克治療患者的短時(shí)記憶和即刻記憶較單次靜脈推注丙泊酚者改善更明顯。這提示適宜和平穩(wěn)的麻醉深度可能有利于患者的短期記憶保護(hù)。

綜上所述，采用丙泊酚泵注維持臨床麻醉深度（BIS＝45～60）下實(shí)施電休克治療可有效緩解抑郁癥狀，且麻醉后蘇醒更迅速，雖在24小時(shí)后患者的長時(shí)記憶不同程度損害，但在1周后可基本恢復(fù)到治療前水平，且與現(xiàn)在普遍采用的單次推注丙泊酚的麻醉方式相比，患者的短期記憶在電休克后可得到更明顯改善，有利于患者的早期康復(fù)，這提示該麻醉方式更適于抑郁患者電休克治療的麻醉。

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