李倉霞段立欣 羅寶玉 魏潤莉

1 資料 患者，男，62歲，農(nóng)民，自訴于2010年12月15日始出現(xiàn)發(fā)作性頭昏、頭悶不適，并發(fā)作性頭至胸部潮紅、灼熱感，數(shù)秒之后頭面部、軀干上部出汗，持續(xù)2～5 min可緩解，白天發(fā)作少，平均1～2次，夜間發(fā)作較多，3～5次，發(fā)作后患者感全身無力，頭昏加重，每天均有發(fā)作；自12月28日始出現(xiàn)發(fā)作性頭頸向右抽動、隨后意識喪失、四肢強直、兩眼上翻，每次持續(xù)1～2 min，平均每日發(fā)作3～5次，有時伴小便失禁，于2011年1月6日入院。既往史：2009年1月發(fā)現(xiàn)“胃腺癌”，行胃大部切除術(shù)。查體：體溫 36.5℃，脈搏 78次/分，呼吸 18次/分，血壓 150/80 mmHg，精神差，心肺檢查無陽性體征，腹部正中有一長8 cm手術(shù)疤痕，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙眼向右、向左、向前凝視時均有復(fù)視，右側(cè)眼裂小于左側(cè)，左眼外展受限，眼底檢查見雙側(cè)視乳頭輕度水腫，左側(cè)鼻唇溝略變淺，左耳聽力下降，懸雍垂偏右，咽反射正常，伸舌右偏，頸軟，四肢肌力、肌張力正常，全身感覺無異常，左側(cè)指鼻試驗不準，未引出病理征。血常規(guī)：WBC 5.51 × 109/L，RBC4.21× 1012/L，HB 130 G /L，PLT 176 × 109/L，中性 0.748%，淋巴 0.103%，尿常規(guī)、肝腎功、血脂均正常；心電圖檢查：竇性心動過緩；腹部彩超檢查：肝、膽、胰、脾、雙腎均未見異常；頭顱MR檢查：枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，腦萎縮；常規(guī)腦電圖檢查未見異常，24 h腦電圖檢查：各導(dǎo)聯(lián)以α波為主，波幅偏低，前額部以β波為主，未見癇性波。腰椎穿刺（2011年1月9日）：腦脊液壓力 380 mmH2O，葡萄糖 4.13 mmol/L，氯化物：123 mmol/L，蛋白：0.20 g/L，紅細胞 2～5/HP，白細胞：0 ×106/L，考慮腦蛛網(wǎng)膜炎，繼發(fā)性癲癇－復(fù)雜部分性發(fā)作、植物神經(jīng)性發(fā)作，給予①抗癲癇（奧卡西平300 mg，2/d，苯巴比妥鈉 0.1 肌注，1/12 h；②脫水降顱壓（甘露醇 125 mL 靜滴，1/12 h，七葉皂苷鈉 20 mg 靜滴，1/d）；③抗病毒（病毒唑 0.5 g，靜滴 1/d）；④激素（地塞米松 10 mg）治療，5 d后復(fù)雜部分性發(fā)作次數(shù)減少，但植物神經(jīng)性發(fā)作仍每天3～4次，自1月13日始給予丙戊酸鈉400 mg靜滴1/d，5 d后復(fù)雜部分性發(fā)作消失，但植物神經(jīng)性發(fā)作仍每天3～4次，患者感全身疲乏無力較前明顯，停用丙戊酸鈉400 mg靜滴1/d，改為口服丙戊酸鈉200 mg，3/d，奧卡西平加量到 450 mg，2/d，再次腰穿（2011年1月19日）：腦脊液壓力 460 mmH2O，葡萄糖 4.25 mmol/L，氯化物：116 mmol/L，蛋白：0.11 g/L，白細胞：2 × 106/L，腦脊細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞（見圖1～2），因此診斷為腦膜癌病，繼發(fā)植物神經(jīng)性發(fā)作并復(fù)雜部分性發(fā)作，因家庭經(jīng)濟困難放棄治療出院。

圖1～2 腦脊液細胞學(xué)檢查

2 討論 腦膜癌病又稱癌性腦膜炎，它可由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)腫瘤種植播散而引起，也可由其它系統(tǒng)腫瘤經(jīng)血液或淋巴轉(zhuǎn)移而發(fā)生，它的發(fā)病率為5%［1］。因其臨床癥狀具有多樣性，臨床診斷一般較困難，易被誤診。原發(fā)灶多為實體瘤，以腺癌居多，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀和腦膜刺激征、精神癥狀、癲癇發(fā)作、顱神經(jīng)癥狀、脊神經(jīng)癥狀。

植物性癲癇的發(fā)病率極低，且大多見于兒童，成人罕見，是癲癇的特殊發(fā)作類型，屬于部分發(fā)作的單純部分發(fā)作性癲癇［2］。其發(fā)病機制多數(shù)學(xué)者認為屬于植物神經(jīng)性或間歇性發(fā)作，是皮層下植物神經(jīng)中樞丘腦下部發(fā)作性功能紊亂的一種表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多為突發(fā)性頭痛，腹痛，肢痛，頭暈，惡心嘔吐等，反復(fù)出現(xiàn)，癥狀表現(xiàn)基本一致，間歇期正常。腦電圖表現(xiàn)為陣發(fā)性尖波，棘波，尖慢綜合波，棘慢綜合波，陣發(fā)性中高波幅慢波。

本病例曾有胃腺癌病史，并已做胃大部切除術(shù)，故第一次腰穿腦脊液未做腫瘤細胞學(xué)檢查，直到其它檢查未發(fā)現(xiàn)異常時，方行第二次腰穿并進行腦脊液癌細胞檢查，發(fā)現(xiàn)了腫瘤細胞，說明手術(shù)后腫瘤強胞仍可能經(jīng)淋巴或血液播散到腦膜，引起腦膜癌病，導(dǎo)致高顱壓，并繼發(fā)癲癇發(fā)作。此病例特殊性在于其以植物神經(jīng)性發(fā)作為首發(fā)臨床表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)復(fù)雜部分性發(fā)作，且24小時腦電圖未發(fā)現(xiàn)癲樣波，而以低波幅α波為主。

筆者體會臨床醫(yī)生要增強對此病的診斷意識，特別對原因不明的高顱壓、癲癇或顱神經(jīng)麻痹者，應(yīng)高度警惕該病可能，及早做腦脊液細胞學(xué)檢查，以免誤診。

［1］Aparicio A，Chamberlain M C.Neoplastic meningitis［J］.Curr Neurol Neurosci Rep，2002，2（3）：225－235.

［2］ 王新德，吳遜.神經(jīng)病學(xué)、癲癇和發(fā)作疾病［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：94，123.