王慶松向陽(yáng) 王俊 劉艷

后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是指各種原因?qū)е碌淖祷讋?dòng)脈系統(tǒng)的缺血性改變，包括短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）和腦梗死兩類，約占缺血性卒中的20%［1］。PCI有著與前循環(huán)病變相似的危險(xiǎn)因素與致病機(jī)制，其中，動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最常見(jiàn)的血管病理改變，而栓塞則是最常見(jiàn)的發(fā)病機(jī)制，其次為大動(dòng)脈閉塞性損害引起血流動(dòng)力學(xué)源性腦缺血所致［2］；然而，由于前、后循環(huán)的特點(diǎn)不同，致使其各自的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及預(yù)后存在明顯差異［3－4］。近年來(lái)隨著神經(jīng)影像學(xué)與神經(jīng)介入技術(shù)在腦血管病診斷和治療中的廣泛應(yīng)用，對(duì)顱內(nèi)外血管本身發(fā)育異常，特別是椎動(dòng)脈發(fā)育不良（vertebral artery hypoplasia）在 PCI 中的 作用漸 引起關(guān) 注［5－6］，但 由于檢測(cè)方法與傳統(tǒng)觀點(diǎn)的影響，目前對(duì)椎動(dòng)脈發(fā)育不良及其他椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì) （vertebral artery dominance）現(xiàn)象在PCI中的意義尚不清楚。為此，本研究擬采用腦血管結(jié)構(gòu)異常檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”——全腦數(shù)字減影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA），對(duì)比探討包括椎動(dòng)脈發(fā)育不良在內(nèi)的單側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)在PCI中的作用和意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用病例對(duì)照研究，連續(xù)收集2009年3月至2011年3月在成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的PCI患者及前循環(huán)缺血性卒中患者，均經(jīng)頭顱MRI或CT檢查明確診斷，根據(jù)中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)［1］及全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］分為PCI組及前循環(huán)卒中組（對(duì)照組）。PCI組病例入組標(biāo)準(zhǔn)［1］：后循環(huán)TIA：①發(fā)病突然；②后循環(huán)供血區(qū)缺血性癥狀；③持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24 h；④頭顱CT、MRI檢查無(wú)責(zé)任病灶。后循環(huán)梗死：①急性起??；②后循環(huán)供血區(qū)的癥狀和體征；③頭顱CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合DSA適應(yīng)證；②有DSA絕對(duì)和相對(duì)禁忌證；③未簽署DSA手術(shù)知情同意書(shū)。符合上述標(biāo)準(zhǔn)者120例入組PCI組，其中，男76例，女44例，年齡21～80歲，平均 （56.8±12.1）歲，包括后循環(huán)TIA 99例，后循環(huán)梗死21例。對(duì)照組96例，均為前循環(huán)梗死患者，其中，男62例，女34例，年齡35～78歲，平均 （58.5±10.5）歲。兩組性別及年齡構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究得到成都軍區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有被研究者均提供了DSA書(shū)面知情同意。

1.2 DSA檢查 使用 GE公司 Innova 3100 DSA機(jī)進(jìn)行全腦數(shù)字減影血管造影，造影劑為碘海醇注射液（歐乃派克300，GE Healthcare AS）。采用改良的Seldinger法經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺后行全腦DSA，包括主動(dòng)脈弓、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈正、側(cè)位造影各1個(gè)序列，包括動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期、靜脈期，對(duì)疑有血管結(jié)構(gòu)異常的部位酌情加照不同角度或進(jìn)行3D成像以進(jìn)一步觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 重點(diǎn)觀察兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑是否對(duì)稱，測(cè)量?jī)蓚?cè)椎動(dòng)脈管徑粗細(xì)，并觀察椎動(dòng)脈開(kāi)口情況以及血管有無(wú)狹窄、閉塞、迂曲等改變，有無(wú)發(fā)育異常，是否由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)代償供血等。

1.4 血管評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 本研究中的影像評(píng)估分別由2名未參加本研究工作的神經(jīng)介入醫(yī)生完成 （一致性檢驗(yàn) Kappa值＝0.89）。椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)判斷標(biāo)準(zhǔn)：具備下述條件之一者判定為一側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)［8－10］：①一側(cè)椎動(dòng)脈管徑比另一側(cè)明顯增大，兩側(cè)直徑相差0.3 mm以上（見(jiàn)圖1）；②雖然兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑相差不大，但一側(cè)椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈的連接較對(duì)側(cè)更呈直線狀 （in more of a straight line）（見(jiàn)圖2）。椎動(dòng)脈發(fā)育不良：具備下述條件之一者判定為一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良［5，10］：①一側(cè)椎動(dòng)脈全程均勻性細(xì)小，椎動(dòng)脈管徑平均1.5 mm左右；②一側(cè)椎動(dòng)脈全程纖細(xì)狹小，其管徑為對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈的1/3以下（見(jiàn)圖 3）。

圖1 右側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)

圖2 左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì) （左側(cè)椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈的連接較右側(cè)更呈直線狀）

圖3 右側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良

表1 兩組病例一側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)情況

2 結(jié)果

2.1 椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)患者一般資料 椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象PCI組患者 63例（圖 1，2），占 52.50%，其中左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)占 69.84%，右側(cè)占 30.16%；男 37例，女26例，年齡 21～80歲，平均（56.6±13.5）歲。對(duì)照組 30例，占 31.25%，其中左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)占63.33%，右側(cè)占 36.67%；男 22例，女 8例，年齡 39～77歲，平均（61.3±9.4）歲。椎動(dòng)脈發(fā)育不良（圖3）者 PCI組 11例，占9.17%，其中左側(cè)發(fā)育不良者占 27.27%，右側(cè)占 72.73%；男 6例，女 5例，年齡37～74歲，平均（57.0±9.7）歲。對(duì)照組 2例，均為男性左側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良患者，年齡分別為65、66歲。

2.2 兩組病例椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)發(fā)生情況對(duì)比分析（表1）結(jié)果顯示，PCI組有椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的危險(xiǎn)比對(duì)照組高2.432倍，而有一側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的病例出現(xiàn)PCI的危險(xiǎn)是沒(méi)有該血管變異病例的1.462倍。進(jìn)一步分析椎動(dòng)脈發(fā)育不良現(xiàn)象亦呈現(xiàn)了相似的變化趨勢(shì)：PCI組有椎動(dòng)脈發(fā)育不良的危險(xiǎn)比對(duì)照組高4.743倍，而有一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良的病例出現(xiàn) PCI的危險(xiǎn)是沒(méi)有該血管變異病例的 1.576倍。

3 討論

椎動(dòng)脈管徑變化較大，絕大部分個(gè)體兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑并不完全相同。尸體解剖及血管成像研究均顯示，僅6%～26%的被研究對(duì)象兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑大小一致，其余絕大部分患者兩側(cè)椎動(dòng)脈粗細(xì)并不對(duì)稱，其中約50%以上為左側(cè)椎動(dòng)脈管徑較右側(cè)大，這一現(xiàn)象常被稱為椎動(dòng)脈不對(duì)稱（vertebral artery asymmetry），但只有當(dāng)差異明顯并達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)才能診斷為椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)［6，9，11］。本研究借助血管診斷和測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”－DSA，并采用了目前較廣為接受并相對(duì)更嚴(yán)格規(guī)范的椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)判斷標(biāo)準(zhǔn)［8，10］，結(jié)果顯示，兩組病例總體椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)出現(xiàn)率為43.06%，其中PCI組為52.50%，前循環(huán)對(duì)照組為31.25%，且均以左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象多見(jiàn)，占60%以上，顯示缺血性腦血管病患者中，椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象是較普遍存在的一種血管變異。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，椎動(dòng)脈左右粗細(xì)不對(duì)稱及椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象只是一種先天變異，并無(wú)多大的臨床意義［6］。然而，近年來(lái)的一些研究顯示，作為一種特殊類型的椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象，椎動(dòng)脈發(fā)育不良本身并不是一種常見(jiàn)的先天性血管變異，在被檢查人群中，左側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良約5.7%，右側(cè)約8.8%［5，12］，與我們的觀察結(jié)果基本一致。但進(jìn)一步對(duì)椎動(dòng)脈發(fā)育不良的研究顯示，在頭頸持續(xù)過(guò)伸數(shù)分鐘后，其椎基底動(dòng)脈血流量常明顯下降，且更易出現(xiàn)后循環(huán)缺血性改變，顯示其本身即是后循環(huán)梗死的重要危險(xiǎn)因素［13－14］。而對(duì)其它椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象的進(jìn)一步研究也揭示，單側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)是基底動(dòng)脈中、重度彎曲及延長(zhǎng)擴(kuò)張的單一獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，推測(cè)椎基底動(dòng)脈交接處的不對(duì)稱血流模型可能是基底動(dòng)脈彎曲及椎基底動(dòng)脈匯合區(qū)附近梗死的重要原因［6，8］，但對(duì)于其在 PCI 中的意義仍不明確。

為此，我們的研究進(jìn)一步揭示，PCI組與前循環(huán)卒中對(duì)照組患者一側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的出現(xiàn)率間存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與前循環(huán)卒中患者相比，PCI組病例椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象出現(xiàn)率明顯增高，且PCI組有椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的機(jī)率比對(duì)照組高2.432倍（95%CI 1.388～4.261），而有一側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的病例出現(xiàn)PCI的危險(xiǎn)是沒(méi)有該血管變異者的1.462 倍（95%CI 1.154～1.185）。進(jìn)一步分析椎動(dòng)脈發(fā)育不良現(xiàn)象亦呈現(xiàn)了相似的變化趨勢(shì)：PCI組有椎動(dòng)脈發(fā)育不良的危險(xiǎn)比對(duì)照組高4.743倍（95%CI 1.025～21.942），而有一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良的病例出現(xiàn)PCI的危險(xiǎn)是沒(méi)有該血管變異者的1.576 倍（95%CI 1.209～2.053）。顯示椎動(dòng)脈發(fā)育不良等椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象與PCI間存在明顯關(guān)聯(lián)，提示除了腦血管病常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素與致病機(jī)制外，椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)等血管變異在PCI發(fā)病中可能也有重要意義，值得高度重視。

由于本研究?jī)H為被研究對(duì)象某一時(shí)點(diǎn)的橫斷面研究，并未探討各組患者的縱向動(dòng)態(tài)變化；同時(shí)，本研究并未同時(shí)探討相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)與血管發(fā)生等方面的差別，因此，對(duì)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)在PCI發(fā)病中的作用仍待進(jìn)一步深入探討。

［1］ 中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)組.中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45（9）：786－787.

［2］ 蘇鎮(zhèn)培.評(píng)“缺血性卒中診治三重奏——危險(xiǎn)因素、病因和發(fā)病機(jī)制” ［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37（7）：446－448.

［3］De Marchis GM，Kohler A，Renz N，et al.Posterior versus anterior circulation strokes： comparison of clinical，radiological and outcome characteristics［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2011，82（1）：33－37.

［4］ 粟秀初，孔繁元，黃如訓(xùn).有關(guān)眩暈診斷中的幾個(gè)問(wèn)題.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（12）：705－707.

［5］ 王力力，華楊.椎動(dòng)脈發(fā)育不良影像學(xué)檢查方法的研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲學(xué)雜志（電子版），2008，5（6）：965－969.

［6］Cosar M，Yaman M，Eser O，et al.Basilar artery angulation and vertigo due to the hemodynamic effect of dominant vertebral artery［J］.Med Hypotheses，2008，70（5）：941－943.

［7］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦血管病分類及各類腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29：376－380

［8］Hong JM，Chung CS，Bang OY，et al.Vertebral artery dominance contributes to basilar artery curvature and peri-vertebrobasilar junctional infarcts［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009，80（10）：1087－1092.

［9］ 侯紅玲，閆福嶺.椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)及其研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2010，38（4）：438－440.

［10］Jeng JS，Yip PK.Evaluation of vertebral artery hypoplasia and asymmetry by color-coded duplex ultrasonography ［J］.Ultrasound Med Biol，2004，30（5）：605－609.

［11］Eskander MS，Drew JM，Aubin ME，et al.Vertebral artery anatomy： a review of two hundred fifty magnetic resonance imaging scans［J］.Spine （Phila Pa 1976），2010，35 （23）：2035－2040.

［12］Peterson C，Phillips L，Linden A，et al.Vertebral artery hypoplasia： prevalence and reliability of identifying and grading its severity on magnetic resonance imaging scans［J］.J Manipulative Physiol Ther，2010，33（3）：207－211.

［13］Perren F，Poglia D，Landis T，et al.Vertebral artery hypoplasia： a predisposing factor for posterior circulation stroke［J］.Neu rology，2007，68（1）：65－67.

［14］Chen YY，Chao AC，Hsu HY，et al.Vertebral artery hypoplasia is associated with a decrease in net vertebral flow volume［J］.Ultrasound Med Biol，2010，36（1）：38－43.