梁曉博 李廷慧 胡蓉 楊揚 吳建華

(1.解放軍第309醫(yī)院皮膚科，北京 100091;2.上海長海醫(yī)院皮膚科，上海 200433)

為了解一定時間內甲真菌病的臨床分型、菌種構成及其在一般人群中分布特點，觀察本地區(qū)病原真菌的變化趨勢，并更好地為預防及治療甲真菌病提供依據，我們對2008年12月～2010年12月來本院皮膚科就診，真菌培養(yǎng)陽性的甲真菌病患者，從臨床及病原學方面進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

637例甲真菌病患者均臨床癥狀典型、真菌鏡檢及培養(yǎng)陽性，其中男372例，女265例，年齡5～89歲，平均 (41.5 ±2.15)歲。病程 0.5 ～30 a，平均 (7.2 ±3.42)a。

1.2 實驗方法

沙氏培養(yǎng)基 (SDA):葡萄糖40.0 g、蛋白胨10.0 g、瓊脂 15 g、氯霉素200 mg 加入1 000 mL 蒸餾水熱溶解，121℃，10 min滅菌后分裝成斜面培養(yǎng)管，冷卻備用。用鈍刀刮取已病變的指 (趾)甲甲屑接種到培養(yǎng)管中，于26℃恒溫箱培養(yǎng)。根據菌落生長快慢、菌落形態(tài)、培養(yǎng)基顏色變化以及在顯微鏡下大、小分生孢子形態(tài)特點等鑒定菌種。酵母菌以科瑪嘉顯色培養(yǎng)基鑒定。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 11.5軟件，采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 菌種及分布

在真菌培養(yǎng)陽性的637例患者中，鑒定為皮膚癬菌442株 (69.39%)，其中紅色毛癬菌353株(79.86%)，須癬毛癬菌 51 株 (11.54%)，犬小孢子菌17株 (3.85%)，絮狀表皮癬菌21株 (4.75%);鑒定為酵母菌119株 (18.68%)，其中白念珠菌67株 (56.30%)，近平滑念珠菌26株 (21.85%)，熱帶念珠菌17株 (14.29%)，季也蒙念珠菌9株 (7.56%);鑒定為非皮膚癬菌霉菌76株(11.93%)，其中曲霉菌 39 株 (51.32%)，青霉菌19 株 (25.00%)，其他霉菌18 株 (23.68%)。

2.2 臨床類型與病原菌的關系

真菌培養(yǎng)陽性的637例患者中，不同臨床類型中致病真菌種類不同，其中DLSO、TDO和PSO三型以皮膚癬菌為主 (3組之間兩兩比較，P＞0.05)，SWO型以酵母菌為主 (與前3組比較，P＜0.01)，見表 1。

2.3 各年齡段甲真菌病菌種分布情況

不同年齡段甲真菌病患病率差異有統(tǒng)計學意義，其中5～14及5～24年齡組與5～34、35～44、45～54及≥55年齡組患病率比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.01)，25歲以下患病率低，25歲以上患病率高。而各年齡段甲真菌病菌種分布無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，均以皮膚癬菌感染為主(見表2)。

2.4 男女性甲真菌病患者菌種分布情況

不同甲真菌病菌種在男女間的分布差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=62.729 1，P＜0.001)。男性患者以皮膚癬菌為主 (75.18%)，而女性患者則以酵母菌為主 (見表3)。

3 討 論

淺部真菌病好發(fā)于我國東南沿海溫暖潮濕地區(qū)，這些地區(qū)甲真菌病的發(fā)病率也相對較高。但目前陸續(xù)有報道表明，在華北等相對溫度濕度較低的地區(qū)，甲真菌病等淺部真菌病的發(fā)病率也在逐年增加［1］。本院地區(qū)北京西北方向的海淀區(qū)，來我院就診的皮膚病患者大多為附近居民或工作人員，我們對637例甲真菌病病原菌的分析表明，本地區(qū)淺部真菌病及病原菌的分布大體符合國內流行趨勢，但具備自身特點。致病真菌以皮膚癬菌為主，其中紅色毛癬菌占致病菌種第1位［2］;其次為以白念珠菌為代表的酵母菌 (18.68%)，而非皮膚癬菌霉菌也有相對較高的比例，約占11.93%。

表1 各臨床類型病原菌構成比例(n，%)Tab.1 Composing proportion of clinical types case(n ，%)

表2 各年齡段病原菌構成比例(n，%)Tab.2 Fungal distribution of onychomycosis at different age(n ，%)

表3 甲真菌病病原菌與性別的關系(n，%)Tab.3 Relation between the pathogenic fungus of onychomycosis and gender(n，%)

本回顧性研究中，甲真菌病以DLSO型最常見，優(yōu)勢致病菌種為皮膚癬菌［1］，PSO型甲真菌病多由酵母菌引起，符合國外文獻報道的相關流行病學特征［3-4］，從某一方面證實臨床類型可能與致病菌種有一定關聯。

甲真菌病的發(fā)病及致病真菌的分布可能受年齡、季節(jié)、性別影響［1］，由于本研究屬于回顧性分析，且入選病例均為培養(yǎng)陽性病例，故未作發(fā)病率與季節(jié)的相關分析。

本組患者職業(yè)分布中以工人及服務人員最多。平均年齡為 (42.17±7.22)歲，病程分布比較離散，1～20 a不等，平均5.3 a。在患者的年齡構成中，我們發(fā)現，甲真菌病的患病率隨著年齡的增長有逐漸升高的趨勢，可能有幾方面的原因，比如部分老年甲真菌病患者，患病期未重視，沒有認真診治或治療不徹底，一直拖到年老才就診;再者老年人往往伴有其他系統(tǒng)的慢性疾病，如糖尿病、高血壓病等，導致機體免疫力低下，增加了真菌感染的危險性;其他原因還包括老年人新陳代謝放慢，甲的生長速度減慢，因此真菌容易在甲板寄生繁殖。

在性別與發(fā)病率的相關分析顯示，男性、女性的甲真菌病均以紅色毛癬菌為主要致病菌種。但皮膚癬菌引起的甲真菌病中，男性組紅色毛癬菌的分離率顯著高于女性組;而在念珠菌性甲真菌病中，女性組的白念珠菌分離比例則高于男性組。提示在甲真菌病中，關注皮膚癬菌較高發(fā)病率的同時，不應當忽視念珠菌類致病真菌在性別之間的差異，可能是因為女性經常從事洗滌工作，容易引起甲周浸漬及慢性甲溝炎，使得本來對甲無侵襲性的白念珠菌也引起甲損傷［5-7］。

本研究還從患者中分離出相當比例的酵母菌和非皮膚癬菌霉菌。由于皮膚癬菌往往生長緩慢，一些酵母菌或非皮膚癬菌霉菌生長較快，容易掩蓋皮膚癬菌，但如何區(qū)分培養(yǎng)出的酵母菌、霉菌是否致病，即如何判定所分離的菌種是否具有病原學意義?？赡苄枰Y合臨床特征，以及培養(yǎng)及診斷方法的不斷改進，進行綜合判斷。本人認為對于這種情況，鏡檢尤為重要，鏡檢陽性，培養(yǎng)為非皮膚癬菌霉菌，如果培養(yǎng)過程中排除污染，基本可以判定其為致病菌，有文獻報道，非皮膚癬菌霉菌雖不能溶解角蛋白，但它可以以甲蛋白為營養(yǎng)，在甲表面或沿裂隙生長［5］。

［1］余進，李若瑜.國內甲真菌病病原學的流行病學調查［J］.中國真菌學雜志，2006，1(1):46，63-64.

［2］李昌吉，駱志成.甲真菌病患者多部位紅色毛癬菌感染分離株DNA同源性分析［J］.中華皮膚科雜志，2010，43(8):542-545.

［3］馬國群，戴唯.761例甲真菌病病原菌分離培養(yǎng)分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21(3):617-618.

［4］Veer P，Patwardhan NS，Damle AS.Study of onychomycosis:prevailing fungi and pattern of infection［J］.Indian J Med Microbiol，2007，25(1):53-56.

［5］吳建華，顧軍.致病真菌對甲侵襲性的體外初步研究［J］.中國真菌學雜志，2008，3(2):73-75.

［6］劉潔，雷鵬程，李世蔭.1例慢性皮膚黏膜念珠菌病甲病理及掃描電鏡觀察［J］.臨床皮膚科雜志，2000，29(6):362-363.

［7］虞偉衡，章強強.念珠菌性甲病1例報告［J］.實用皮膚病學雜志，2009，2(1):54.