王愛平 李麗麗 萬(wàn)喆 陳偉 李若瑜

(北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科，北京 100034)

1 臨床資料

患者男，35歲，遼寧沈陽(yáng)人，干部。因發(fā)現(xiàn)右肺下葉陰影1個(gè)月余，于2010年1月10日就診我院胸外科?；颊?個(gè)月前體檢胸片顯示右肺下葉有一陰影改變，除伴有間斷性干咳外，不伴其他不適感。曾經(jīng)口服莫西沙星400 mg/d治療11 d，肺部陰影未改變，遂以“右肺占位，肺癌可能性大”收入我院胸外科。發(fā)病以來，患者無(wú)發(fā)熱、頭痛、頭暈等神經(jīng)及精神方面異常，飲食起居正常。既往體健，否認(rèn)有其他系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)養(yǎng)鴿子和接觸禽類史。體格檢查:一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常，全身皮膚未見皮損。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、血生化全項(xiàng)及凝血功能篩查未見異常;HIV檢查陰性;PPD陰性;腫瘤標(biāo)記物包括癌胚抗原、CA19-9、鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異性烯醇酶、組織多肽抗原及胃泌素釋放肽前體未見異常。胸部CT顯示右肺尖陳舊性病變，右肺下葉團(tuán)片影及結(jié)節(jié)影 (見圖1)。PET/CT顯示右肺下葉后基底段軟組織影，代謝增高，右肺下葉背段密度增高，右肺門淋巴結(jié)代謝增高。

為明確診斷，給予患者胸腔鏡下行右肺下葉切除術(shù)，術(shù)后靜滴哌拉西林鈉-舒巴坦預(yù)防細(xì)菌感染。切除的右肺下葉肺組織中可見2處灰白色結(jié)節(jié)，大小分別為2.5 cm ×2 cm ×1.5 cm 及4 cm×2 cm×1.8 cm。冰凍與石蠟組織病理切片顯示肺內(nèi)纖維組織增生，肺泡腔內(nèi)及肺間隔中多量多核巨細(xì)胞聚集，胞漿中及滲出物中可見小球狀結(jié)構(gòu) (見圖2a);PAS染色陽(yáng)性 (見圖2b);抗酸染色陰性;Giemasa染色陰性。支氣管斷端無(wú)著變;縱膈淋巴結(jié)3枚，其中1枚可見肉芽腫形成，多核巨細(xì)胞及小球狀病原體結(jié)構(gòu)。提示肺部為感染性病變，首先考慮隱球菌感染?；颊咚炀驮\我科，因患者肺部病變組織沒有進(jìn)行真菌培養(yǎng)，因此，我們給予患者進(jìn)行了真菌相關(guān)的血清學(xué)試驗(yàn)，結(jié)果顯示血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)陽(yáng)性(++);半乳糖甘露聚糖試驗(yàn) (GM試驗(yàn))為0.94 ng/mL為陽(yáng)性;β-1，3-D-葡聚糖試驗(yàn)(G試驗(yàn))陰性。對(duì)肺部病變組織切片進(jìn)行免疫組化染色陽(yáng)性 (見圖2c);黏蛋白卡紅染色陽(yáng)性 (見圖2d):阿申藍(lán)染色陽(yáng)性 (見圖2e)。最后診斷:肺隱球菌病。給予患者口服氟康唑400 mg/d治療3個(gè)月，服藥期間患者無(wú)不適感。停藥后2個(gè)月患者復(fù)查血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)陰性;GM試驗(yàn)陰性。隨訪2 a余患者無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討 論

肺隱球菌病在免疫功能正常的宿主年發(fā)病率為0.4/10萬(wàn)～0.9/10萬(wàn)，而有免疫功能損害者特別是人類免疫缺陷病毒 (HIV)感染者，發(fā)病率為6% ～10%［1］。肺隱球菌病臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)均無(wú)特異性，如果中年 (40～60歲)男性患者，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰就診，血白細(xì)胞分類增高，影像學(xué)表現(xiàn)為單個(gè)或多發(fā)結(jié)節(jié)或是斑片狀陰影，抗菌藥物治療無(wú)效，應(yīng)高度懷疑本病。應(yīng)盡快行血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)、肺活檢或手術(shù)病理和組織真菌培養(yǎng)［2］。

圖1 胸部CT顯示右肺下葉團(tuán)片影及結(jié)節(jié)影 圖2 a.組織病理學(xué) (HE染色×1 000);b.PAS染色陽(yáng)性 (×1 000);c.免疫組化染色陽(yáng)性(×1 000);d.黏蛋白卡紅染色陽(yáng)性 (×1 000);e.阿申蘭染色陽(yáng)性 (×1000)Fig.1 Chest CT reveals single nodular lesion in right lung Fig.2 a.Histologic pathology(HE stain ×1 000);b.PAS stain positive(×1 000);c.Immunohistochemistry stain positive(×1 000);d.Mucicarmine stain positive(×1 000);e.Alcian blue stain positive(×1 000)

血清或腦脊液乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)隱球菌莢膜多糖抗原，是一種簡(jiǎn)便、快速、有效、方便診斷隱球菌病的實(shí)驗(yàn)方法，其特異性及敏感性100%［1］。由于疾病的進(jìn)展通常伴有抗原滴度的增高，而臨床表現(xiàn)的改善伴有滴度的下降，因此，乳膠凝集試驗(yàn)有診斷和估計(jì)預(yù)后的價(jià)值。治療不徹底及復(fù)發(fā)者通常伴有連續(xù)幾次標(biāo)本滴度不變或升高 (必須用同一廠商提供的試劑盒)。當(dāng)真菌鏡檢和培養(yǎng)全部轉(zhuǎn)陰時(shí)，其結(jié)果仍呈陽(yáng)性，最低滴度為1∶40，可能因?yàn)樗劳龅碾[球菌仍持續(xù)釋放莢膜多糖抗原，而CSF中清除此類抗原緩慢的緣故［3］。夏敬文等［2］對(duì) 32例肺隱球菌病患者的血清進(jìn)行檢測(cè)，隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)均為陽(yáng)性，滴度均大于1∶80。對(duì)于開始標(biāo)本抗原陽(yáng)性的患者，多數(shù)在成功治愈后仍會(huì)有長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的抗體水平。乳膠凝集試驗(yàn)對(duì)于鑒別診斷意義重大，可以作為一種早期無(wú)創(chuàng)性的診斷方法，具有很大優(yōu)勢(shì)，并可作為一種篩查和監(jiān)測(cè)方法［1］。肺隱球菌病也易誤診為肺結(jié)核，乳膠凝集試驗(yàn)和T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肺結(jié)核合并肺隱球菌病具有診斷價(jià)值［4］。研究表明RF陽(yáng)性血清和TB患者血清可引起隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)假陽(yáng)性，隨著RF濃度的升高，其假陽(yáng)性率也呈逐步上升的趨勢(shì)。RF組9例假陽(yáng)性標(biāo)本和TB組2例假陽(yáng)性標(biāo)本作1∶4稀釋時(shí)均呈陰性結(jié)果，而28例隱球菌感染患者的標(biāo)本在1∶40稀釋后仍然是陽(yáng)性。因此，隱球菌莢膜多糖抗原陽(yáng)性患者的抗原滴度均在1∶40以上，而假陽(yáng)性滴度均 ＜1∶40，提示1∶4稀釋可以用于消除RF、TB所造成的假陽(yáng)性干擾［5］。本文報(bào)道的病例系體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影，曾給予患者抗菌藥物治療以除外細(xì)菌感染，但未曾想到有真菌感染的可能，建議今后對(duì)這樣的病例，應(yīng)常規(guī)給予患者進(jìn)行真菌相關(guān)的血清學(xué)試驗(yàn)。

GM試驗(yàn)主要用于監(jiān)測(cè)侵襲性曲霉病 (IA)高危免疫抑制患者GM抗原血癥的發(fā)展，作為IA的早期診斷標(biāo)志物;此外還可用于監(jiān)測(cè)抗真菌藥物治療的療效。源于真菌的抗生素可能與假陽(yáng)性結(jié)果有關(guān)，如氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦等。有報(bào)道在停用β內(nèi)酰胺類抗生素10 d后GM仍持續(xù)陽(yáng)性［6］。除曲霉外，其他真菌也能在生長(zhǎng)過程中產(chǎn)生GM，尤其是青霉，但其他真菌釋出的GM量值與曲霉和青霉相比較低，約一半組織胞漿菌病患者可出現(xiàn)假陽(yáng)性，在隱球菌、地絲菌屬感染患者中也有假陽(yáng)性［6］。本文報(bào)道的病例GM試驗(yàn)顯示陽(yáng)性，患者在手術(shù)后使用了哌拉西林鈉-舒巴坦，且在氟康唑治療3個(gè)月后復(fù)查陰轉(zhuǎn)，我們判斷其為假陽(yáng)性。

(1，3)-β-D葡聚糖是幾乎所有真菌均具有的一種特異性的細(xì)胞壁成分，檢測(cè) (1-3)-β-D葡聚糖作為系統(tǒng)性真菌感染診斷手段，具有早期、快速及適用范圍廣的優(yōu)勢(shì)。目前主要用于深部念珠菌和曲霉感染的診斷，高危人群的監(jiān)測(cè)以及療效、預(yù)后的評(píng)價(jià)。但由于其不能將真菌分類，故不適于流行病學(xué)研究。由于隱球菌具有較厚的莢膜，(1-3)-β-D葡聚糖含量也少，故該成分不能作為隱球菌感染指標(biāo)［7］。本文報(bào)道的病例G試驗(yàn)顯示陰性。

肺隱球菌病組織病理多顯示為肉芽腫型，可見大小不等的結(jié)核樣肉芽腫，一般無(wú)干酪樣壞死，多形成凝固壞死，可見黏液樣物、上皮樣細(xì)胞及多核巨細(xì)胞彌漫分布，多核巨細(xì)胞體積巨大，核多，呈異物巨細(xì)胞樣，于增生的組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞漿內(nèi)可見大量酵母細(xì)胞和芽孢［1］。HE染色酵母細(xì)胞壁淡藍(lán)或淡紅色，莢膜不著色;PAS染色呈紅色;GMS染色呈黑色;黏蛋白卡紅染色呈紅色;阿申藍(lán)染色呈藍(lán)色［8］，是與其他真菌感染、結(jié)核和其他肉芽腫性病變鑒別的重要特點(diǎn)［1］。本文報(bào)道的病例冰凍和石蠟切片組織病理均符合肺隱球菌病改變，病理科醫(yī)生應(yīng)該提示手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者病變組織進(jìn)行真菌培養(yǎng)，以明確致病菌。但本病例未進(jìn)行真菌培養(yǎng)，說明醫(yī)生對(duì)真菌病的認(rèn)識(shí)不夠。事后我們對(duì)組織病理切片進(jìn)行了針對(duì)隱球菌的免疫組化染色，結(jié)果顯示陽(yáng)性，此外PAS、黏蛋白卡紅和阿申蘭染色亦顯示陽(yáng)性。

對(duì)肺隱球菌病的治療藥物包括兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)體、伊曲康唑、氟康唑、氟胞嘧啶、伏立康唑等［2］。對(duì)于免疫健全患者，如果無(wú)癥狀可無(wú)需治療，密切觀察;或氟康唑200～400 mg/d治療3～6個(gè)月 (AIII)。如果癥狀輕至中度，氟康唑200～400 mg/d治療6～12個(gè)月(AIII);或伊曲康唑200～400 mg/d治療6～12個(gè)月(BIII)。如果重癥或合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者，兩性霉素B 0.7～1 mg/(kg·d)加5氟胞嘧啶 (5-FC)100 mg/(kg·d)治療2周，隨后氟康唑400 mg/d治療10周，再200 mg/d治療6～12個(gè)月 (AI)［9-10］。對(duì)于肺部病灶局限，而內(nèi)科治療效果不佳的患者，可考慮手術(shù)治療。因剖胸探查或誤診為腫瘤或其他病變行病灶手術(shù)切除者，建議術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗真菌藥物治療至少2個(gè)月［10］?？蓹z測(cè)血清乳膠凝集試驗(yàn)判斷療效，只要經(jīng)積極治療抗原滴度會(huì)下降［1］。但血清乳膠凝集試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性不能作為維持治療的指標(biāo)［10］。黃紹萍等［3］隨訪8例患者血清乳膠凝集試驗(yàn)陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間分別為2～12個(gè)月，3例患者病灶在3～5個(gè)月內(nèi)消失，其余病例病灶吸收較慢，隨訪12個(gè)月病灶均未完全消失。本文報(bào)道的病例系體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影，自覺癥狀不明顯，病灶已經(jīng)手術(shù)切除，因此，我們給予患者口服氟康唑400 mg/d治療3個(gè)月，在停藥后2個(gè)月復(fù)查血清隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)陰轉(zhuǎn)，獲得痊愈，且隨訪2 a余患者無(wú)復(fù)發(fā)。

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