楊虹 高志琴 李民 戴鶴駿 楊連娟

(上海市皮膚病醫(yī)院真菌病科，上海 200443)

面部皮膚癬菌病 (面癬)的發(fā)病因素、臨床特點(diǎn)與其他部位的淺部真菌病相比具有特殊性［1］，不典型的面癬常被誤診為脂溢性皮炎、濕疹等因而延誤治療。為了解面癬的致病菌、臨床特點(diǎn)、易感年齡等相關(guān)因素，我們對(duì)2012年1～6月直接涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲或孢子的118例面癬患者資料進(jìn)行了分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例均來(lái)自2012年1月～6月本院門(mén)診的患者，真菌涂片直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲或孢子者。

1.2 方法

調(diào)查方法登記一般資料，詢(xún)問(wèn)病程、有無(wú)動(dòng)物接觸史、有無(wú)并發(fā)其他部位淺部真菌病、用藥史。

實(shí)驗(yàn)室檢查 刮取面部皮屑做真菌直接鏡檢并同步進(jìn)行真菌培養(yǎng)［2］。

真菌直接鏡檢 取皮屑置于載玻片;加1滴10%KOH溶液，蓋上蓋玻片;放置片刻或酒精燈火焰微加熱，即在火焰上快速過(guò)火2～3次，不應(yīng)沸騰;輕壓蓋玻片;冷卻后先在低倍鏡下檢查有無(wú)菌絲和孢子，然后用高倍鏡觀(guān)察菌絲和孢子的形態(tài)、特征、位置、大小和排列等。

真菌培養(yǎng)鑒定 皮屑標(biāo)本接種在添加0.05%氯霉素的沙堡斜面培養(yǎng)基 (SDA)上，于25～28℃培養(yǎng)14 d。絲狀真菌通過(guò)菌落形態(tài)、小培養(yǎng)、顯微鏡下特征鑒定;念珠菌通過(guò)轉(zhuǎn)種科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基或使用API20CAUX測(cè)試板條鑒定。

2 結(jié) 果

2.1 性別與年齡分布

共入選患者118例，其中男65例，女53例。發(fā)病年齡:3個(gè)月～87歲，10歲及以下9例、11～30歲21例、31～50歲20例、51～70歲52例、70歲以上16例。從中可見(jiàn)面癬可以發(fā)生在各年齡段，在51～70歲之間有一個(gè)年齡高峰。

2.2 發(fā)病相關(guān)因素

有直接或間接動(dòng)物接觸史者32例，如貓狗兔等;糖尿病及接受過(guò)腫瘤化療患者5例。合并其他部位淺部真菌病情況:單純面部感染者36例(30.5%)，合并1種淺部真菌病的有55例 (46.6%)，例如手、足癬、股癬、甲真菌病;合并2種或2種以上淺部真菌病者27例 (22.9%)，例如同時(shí)患有足癬和甲真菌病 (見(jiàn)表1)。48位患者(占40.7%)自述有外用藥史，其中大部分使用過(guò)皮炎平、膚輕松軟膏等，少數(shù)使用過(guò)咪康唑等抗真菌藥物。

2.3 真菌學(xué)檢查

直接鏡檢陽(yáng)性118例，其中115例發(fā)現(xiàn)菌絲，3例發(fā)現(xiàn)排列緊密、大小一致的孢子。培養(yǎng)鑒定結(jié)果:分離出皮膚癬菌103株，包括紅色毛癬菌70 株 (68.0%)、犬小孢子菌 21 株 (20.4%)、須癬毛癬菌10株 (9.7%)、石膏樣小孢子菌2株(1.9%，見(jiàn)表1)。還分離出念珠菌屬12株，污染真菌3株。

3 討 論

皮膚癬菌病中，面癬的患病率約為2.2%左右［3］，但面癬是最易被誤診的病種，70%的患者早期被誤診為其他皮膚病，如日光性皮炎、脂溢性皮炎、接觸性皮炎、異位性皮炎、細(xì)菌感染、酒渣鼻等［1，4］。這是因?yàn)槊娌垦茇S富，又因?yàn)楸┞对谕?，易受?yáng)光、冷空氣、環(huán)境致敏物、污染物的刺激而發(fā)炎，加上擦洗、搔抓、誤用藥物 (尤其皮質(zhì)類(lèi)固醇激素藥物)，影響了病損的特征［4］。

表1 2012年1～6月面癬分離的皮膚癬菌種類(lèi)Tab.1 Distribution of isolated dermatophytes from patients with tinea faciei

典型面癬的皮疹呈環(huán)形，皮損的邊緣稍紅、略高起，可覆蓋鱗屑，中央有自愈傾向而呈現(xiàn)正常皮膚(見(jiàn)圖1)。不典型的面癬則可呈現(xiàn)多種多樣的皮損表現(xiàn):如皮損邊界不清、或表現(xiàn)為水腫性紅斑、毛囊炎、丘疹、丘皰疹、膿皰疹等，并且可能混合發(fā)生，特別在使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素之后，通常導(dǎo)致鱗屑和環(huán)狀邊緣的消失、瘙癢減輕。本文面癬患者的皮損形態(tài)相對(duì)單一，多表現(xiàn)為邊界不清的紅斑，少部分在此基礎(chǔ)上合并丘疹、丘皰疹(見(jiàn)圖2)。

對(duì)面癬警惕性不夠以及部分醫(yī)院未開(kāi)展淺部皮膚真菌學(xué)檢查，都會(huì)造成其誤診從而延誤治療。因此對(duì)于面部皮膚疾病，特別是反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的紅斑、丘疹等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行真菌學(xué)檢查，對(duì)于使用過(guò)抗真菌藥物的患者，停藥1周后重新取材檢查可以提高陽(yáng)性率。我們發(fā)現(xiàn)，面癬的取材也有特殊性。真菌取材時(shí)一般使用鈍手術(shù)刀片或不銹鋼刮刀，由于面部皮膚較薄，尤其炎性刺激明顯的部位用刮刀取材時(shí)，患者痛感比較明顯，不能取到足夠量的皮屑，稍有不慎還會(huì)造成皮膚破損。這種情況可以使用無(wú)菌生理鹽水浸濕的醫(yī)用拭子取材，不僅患者容易接受，而且可以取到大量皮屑，提高了真菌涂片和培養(yǎng)的質(zhì)量。

本文發(fā)現(xiàn)面癬在51～70歲之間有一個(gè)年齡高峰，可能與此年齡段患者免疫力下降有關(guān)，而且從本組資料來(lái)看，分別有46.6%和22.9%的患者合并一種或一種以上其他部位淺部真菌病，這些患者的手、足癬、甲真菌病病史長(zhǎng)、不夠重視，容易造成皮膚癬菌的自體接種［5］，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。

圖1 較典型面癬的皮損 圖2 不典型面癬的皮損Fig.1 Typical tinea faciei Fig.2 Atypical tinea faciei

面部皮膚癬菌的種類(lèi)和分布具有地域性，并與地理位置和氣候環(huán)境相關(guān)［3，5］。北美地區(qū)以斷發(fā)毛癬菌、紅色毛癬菌和犬小孢子菌為主;馬其頓斯科普里地區(qū)以疣狀毛癬菌、犬小孢子菌、紅色毛癬菌和須癬毛癬菌為主［1，3］，占首位的均為動(dòng)物源性的真菌。我國(guó)武漢地區(qū)以紅色毛癬菌最多，其次為須癬毛癬菌和犬小孢子菌［5］。我們分離的103株皮膚癬菌中，紅色毛癬菌居首位68.0%，親動(dòng)物性的犬小孢子菌、須癬毛癬菌占30.1%，親土性的石膏樣小孢子菌占1.9%，可能與合并其他淺部真菌病、使用激素類(lèi)藥物，或與直接或間接接觸動(dòng)物(貓、犬、兔等)有關(guān)。

不典型的面癬由于缺乏典型的環(huán)狀邊緣而較難識(shí)別，很容易被忽視和延誤，甚至有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)面癬的平均確診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)55 d［3］，因此提醒我們，在診療過(guò)程中，需要不斷提高真菌鏡檢和培養(yǎng)的意識(shí)，降低面癬的誤診率。

［1］Lin RL，Szepietowski JC，Schwartz RA.Tinea faciei，an often deceptive facial eruption［J］.Int J Dermatol，2004，43(6):437-440.

［2］王端禮主編.醫(yī)學(xué)真菌學(xué)-實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指南［M］.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社;2005:23-30.

［3］Agron S，Margareta BS，Mihael S.Tinea Faciei-Hypo Diagnosed Facial Dermatoses［J］.Macedonian Journal of Medical Sciences，2010，3(1):27-31.

［4］林子剛，劉忠緒，凌偉軍，等.面癬82例臨床分析［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，17(7):89-91.

［5］胡志敏，江萍，周小勇，等.面部皮膚癬菌病的臨床及真菌學(xué)分析［J］.中華皮膚科雜志，2006，39(7):411-412.