朱敏 李莉 朱均昊 章強強

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科，上海 200040)

頭癬系頭皮和頭發(fā)的皮膚癬菌感染，根據(jù)病原菌及臨床表現(xiàn)的不同，頭癬可分為黃癬、白癬、黑癬和膿癬。膿癬是炎癥性頭癬，是宿主對皮膚癬菌的超敏反應(yīng)。為了解上海地區(qū)膿癬的發(fā)病情況和病原菌的變遷，現(xiàn)將我科近19 a的膿癬病例作一分析。

1 資料與方法

1.1 病例來源

此項回顧性研究的對象為1993年1月～2011年12月(19 a)我科門診確診的頭癬患者。

1.2 實驗室檢查

所有患者均對病發(fā)進(jìn)行10%氫氧化鉀真菌直接鏡檢，記錄真菌感染頭發(fā)的方式:發(fā)外型感染(見圖1)或發(fā)內(nèi)型感染(見圖2)，并在沙堡弱培養(yǎng)基上進(jìn)行真菌培養(yǎng)，觀察2周，通過菌落形態(tài)及鏡下結(jié)構(gòu)進(jìn)行菌種鑒定。

1.3 頭癬診斷標(biāo)準(zhǔn)

所選病例均有頭皮、頭發(fā)病變及病發(fā)真菌直接鏡檢陽性和/或真菌培養(yǎng)為皮膚癬菌者。

1.4 膿癬診斷依據(jù)

表現(xiàn)為頭皮毛囊性膿皰(見圖3)、膿腫(見圖4)、斑塊或結(jié)節(jié)的炎癥性頭癬，可伴糜爛、潰瘍、結(jié)痂(見圖5)、脫發(fā)或近位淋巴結(jié)腫大。

2 結(jié) 果

2.1 頭癬的發(fā)病情況及菌種分布

頭癬總數(shù)1 009例，其中男性437例，女性572例，男∶女 =1∶1.31。年齡20 d～93歲，平均10.44歲。其中0～5歲317例 (31.42%)，5～10歲486例 (48.17%)，10 ～15 歲 105 例 (10.41%)，15～20歲 13例 (1.29%)，20歲以上 88例 (8.72%)。829例 (82.16%)真菌培養(yǎng)陽性，其中犬小孢子菌 (Microsporum canis)492株 (59.35%)，紫色毛癬菌 (Trichophyton violaceum)160株 (19.30%)，斷發(fā)毛癬菌 (T.tousurans)80 株(9.65%)，須癬毛癬菌 (T.mentagrophytes)40 株(4.83%)，紅色毛癬菌 (T.rubrum)35 株 (4.22%)，石膏樣小孢子菌 (M.gypseum)15株 (1.81%)，許蘭毛癬菌 (T.schoenleinii)2 株 (0.24%)，大腦毛癬菌 (T.cerebriforme)1株 (0.12%)。另有3例犬小孢子菌與紅色毛癬菌合并感染(0.36%)，1例紫色毛癬菌與紅色毛癬菌合并感染 (0.12%)。

2.2 膿癬的發(fā)病情況及菌種分布

膿癬114例 (11.30%)，平均每年6例。其中男性44例，女性70例，男∶女 =1∶1.59。年齡20 d～68歲，平均10.60歲。其中0～5歲36例 (31.58%)，5～10歲 52 例 (45.61%)，10～15歲14例 (12.28%)，15～20歲0例，20歲以上12例(10.53%)。膿癬患者不同年齡組與性別間的關(guān)系見表1。

114例膿癬患者均為真菌直接鏡檢陽性者，其中，發(fā)外感染66例 (57.89%)，發(fā)內(nèi)感染48例(42.11%)。95 例 (83.33%)真菌培養(yǎng)陽性，其中犬小孢子菌29株 (30.53%)，紫色毛癬菌21株(22.11%)，須癬毛癬菌 19 株 (20.00%)，紅色毛癬菌 15株 (15.79%)，斷發(fā)毛癬菌 7株 (7.37%)，石膏樣小孢子菌4株 (4.21%)。膿癬的致病菌種與性別間的關(guān)系見表2。

表1 膿癬患者不同年齡組與性別間的關(guān)系Tab.1 Distribution of patients according to age and gender

表2 膿癬的致病菌與性別間的關(guān)系Tab.2 Aetiology agents of kerion according to gender

2.3 膿癬與頭癬的菌種在各自致病菌中的百分?jǐn)?shù)比較

膿癬致病菌種的百分?jǐn)?shù)與頭癬相比，犬小孢子菌明顯下降 (59.35%下降至30.53%)，而須癬毛癬菌 (4.83%上升至20%)、紅色毛癬菌 (4.22%上升至15.79%)明顯上升 (見圖6)。

2.4 膿癬的發(fā)病數(shù)及致病菌種在不同年份段間的

變遷

將19 a的膿癬資料，每5 a為一年份段進(jìn)行統(tǒng)計(2008～2011年為4 a)，膿癬的發(fā)病數(shù)及不同致病菌的菌株數(shù)見表3。結(jié)果顯示，膿癬的發(fā)病例數(shù)呈不斷上升趨勢。致病菌中，須癬毛癬菌的數(shù)量在后4 a中上升明顯(見圖7)。

表3 不同年份段膿癬的病例數(shù)和菌株數(shù)Tab.3 The cases for total kerion and the dermatophytes isolated from the patients according to years

2.5 寵物接觸史

114例膿癬患者中，32例 (28.07%)有明確的貓、狗、兔等寵物接觸史。

3 討 論

膿癬是炎癥性頭癬中的一種［1］，其臨床表現(xiàn)多種多樣，可為炎性丘疹、斑塊、膿皰、膿腫或結(jié)節(jié)等，可破潰、糜爛、結(jié)痂及脫發(fā)，伴有瘙癢或疼痛，周圍淋巴結(jié)可腫大，是對皮膚癬菌的超敏反應(yīng)。因其臨床表現(xiàn)的多樣性和不典型性，容易被誤診。表現(xiàn)為毛囊性膿皰的膿癬易被誤診為頭皮毛囊炎;當(dāng)皮損表面滲出、大量結(jié)痂時，易被誤診為濕疹;而表現(xiàn)為頭皮膿腫的膿癬易與穿鑿性毛囊炎、頭皮癤腫、癰相混淆，常常予以抗生素或切開排膿，延誤治療，或造成大面積的潰瘍、疤痕。故充分認(rèn)識其皮損的多樣性以及積極進(jìn)行真菌檢查，有助于膿癬的診斷。

膿癬在頭癬中是比較少見的臨床表現(xiàn)，多為病例報道，而多例數(shù)、多年份的分析研究并不多見。通過對上海地區(qū)19 a頭癬資料的分析，膿癬僅占頭癬例數(shù)的10%左右，平均每年的發(fā)病數(shù)僅為6例。其在頭癬中所占比例各國及各地區(qū)有所不同，尼泊爾 (1.5%)［2］、摩洛哥 (2.5%)［3］的比例相對比較低，而我國湖北 (29.1%)［4］、西班牙 (18.2%)［5］較高，上海地區(qū)的數(shù)據(jù)為 11.3% ，與肯尼亞 (10.1%)［3］報道的數(shù)據(jù)接近。本研究對每5 a的膿癬發(fā)病數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果顯示，膿癬的新發(fā)病例正在不斷地增多，尤其是最近的4 a，上升更為明顯。

膿癬與頭癬比較，其在不同年齡組的發(fā)生率基本相似，平均年齡也非常接近。頭癬在兒童中多見，膿癬也不例外。本研究數(shù)據(jù)顯示，膿癬主要發(fā)生在10歲以下兒童，超過所有膿癬病例的3/4，其中，5～10歲組多于5歲以下兒童組，與一些文獻(xiàn)報道一致［6-7］。這可能與兒童接觸寵物或在幼兒園、學(xué)校中與頭癬患兒密切接觸有關(guān)。成人膿癬相對少見，本研究為15%左右，可能與頭皮皮脂腺中的游離脂肪酸對皮膚癬菌有一定的抑菌作用有關(guān)。

頭癬在不同性別中的發(fā)生率各地有所不同，我們的數(shù)據(jù)顯示，女性頭癬較男性多見，是男性的1.31倍，而在膿癬中，女性的發(fā)病率更高，為男性的1.59 倍，這與一些報道不同［8-9］，可能與我國居民的生活習(xí)慣有關(guān)，女性洗頭頻率往往低于男性。兒童膿癬中，女性略多于男性，而在成人膿癬中，12名患者均為女性，很多文獻(xiàn)也均提示成人頭癬中女性明顯多于男性，可能與成年女性、尤其是絕經(jīng)后婦女，其頭皮皮脂腺中游離脂肪酸減少有關(guān)。同時，成人女性照顧兒童的機(jī)會較多，密切接觸了攜帶病菌的頭癬患兒，增加了其患病的風(fēng)險，可能也是其中因素之一。

膿癬多由親動物性的皮膚癬菌所致，可引起人類皮膚強烈的炎癥反應(yīng)，如犬小孢子菌、須癬毛癬菌等，人可因接觸動物而感染。本研究也以親動物性的真菌居多，但親人性的真菌比例已與之非常接近。研究顯示，近19 a來，上海地區(qū)頭癬的優(yōu)勢菌為犬小孢子菌，接近60%，而膿癬中，犬小孢子菌雖然仍是首位致病菌，但其優(yōu)勢明顯下降(30%左右)。須癬毛癬菌卻異軍突起，在頭癬中僅占4.83%，而在膿癬中卻高達(dá)20%，并且在最近4 a陡然上升，一躍成為膿癬的首位致病菌。親人性的紫色毛癬菌和紅色毛癬菌在膿癬中明顯增多，尤其是紅色毛癬菌，雖然其引起頭癬比較少見 (4.22%)，而在膿癬中卻是較為常見的致病菌種 (15.79%)。前15 a中，紅色毛癬菌數(shù)量逐漸下降，而后4 a中呈現(xiàn)反彈上升趨勢?？梢?，紅色毛癬菌也是膿癬重要的病原菌，切斷紅色毛癬菌的傳染源 (如足癬、手癬、體癬、股癬等)，對預(yù)防膿癬具有重要意義。

圖1 發(fā)外型感染的病發(fā)鏡下可見受損毛干外成堆、鏈狀排列的孢子 圖2 發(fā)內(nèi)型感染在鏡下可見病發(fā)內(nèi)充滿了孢子 圖3 僅表現(xiàn)為毛囊性膿皰的膿癬 圖4 表現(xiàn)為膿腫的膿癬 圖5 膿癬表現(xiàn)為頭皮膿腫覆以厚痂皮 圖6 膿癬與頭癬的菌種在各自致病菌中的百分?jǐn)?shù)比較圖 (M.c:M.canis;T.v:T.violaceum;T.m:T.mentagrophytes;T.r:T.rubrum;T.t:T.tousurans;M.g:M.gypseum) 圖 7 膿癬的發(fā)病數(shù)及致病菌種在不同年份段間的變遷 (M.c:M.canis;T.v:T.violaceum;T.m:T.mentagrophytes;T.r:T.rubrum;T.t:T.tousurans;M.g:M.gypseum)Fig.1 Spores outside hair shaft for ectothrix infection Fig.2 Spores inside hair shaft for endothrix infection Fig.3 Kerion manifested in follicular pustule Fig.4 Kerion manifested in abscess Fig.5 Kerion manifested in abscess and crust Fig.6 Distribution of percentage according to pathogen and tinea capitis Fig.7 The year-flow for total kerion and the dermatophytes isolated from the patients

頭癬不同的致病菌其性別優(yōu)勢可能有所不同。有學(xué)者認(rèn)為，犬小孢子菌頭癬多見于男性，而紫色毛癬菌頭癬沒有明顯的性別差異，或者在女性中多見［4，6］。但是，這種情況并不普遍，我們的研究也未有發(fā)現(xiàn)。

本研究中，有明確接觸貓、狗、兔等寵物的膿癬患者不足三分之一，這可能與少部分患者未被詢問動物接觸史有關(guān)。但同時也提示我們，除接觸動物之外，人與人之間的密切接觸也是膿癬傳播的重要途徑，如前所述，紫色毛癬菌及紅色毛癬菌的明顯增多可能與此有關(guān)。因此，要加強理發(fā)用具、公用地毯、帽子等物品的消毒，切斷傳播源。同時，發(fā)現(xiàn)身體其他部位的皮膚癬菌感染要盡早治療，避免接種至頭皮引起膿癬。

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