楊 斌，喬菲菲，王玉璇，岳 強，張 銘，孫 詮，張羽捷，張榮生，陳允清

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西太原 030013)

近年來，隨著支氣管內超聲檢查技術(Endobronchial ultrasound，EBUS)的發(fā)展，尤其是超聲凸面探頭EBUS(convex probe EBUS，CP-EBUS)的出現(xiàn)[1]，微型超聲探頭可以經(jīng)支氣管鏡的操作通道進入氣道，結合專用的吸引活檢針，可以在實時超聲引導下進行針吸活檢(EBUS-TBNA)。EBUS-TBNA廣泛應用于縱隔腫瘤、肺部腫瘤、肺門、縱隔淋巴結腫大的診斷以及肺癌的分期等。山西省腫瘤醫(yī)院胸外科于2011年5月至2012年1月共行EBUS-TBNA檢查18例，探討其在肺癌診斷中的應用價值，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

18例患者均為2011年5月至2012年1月在山西省腫瘤醫(yī)院胸外科住院的肺部占位病變患者，其中男性11例，女性7例，年齡39～67歲，平均52.6歲。所有患者均行胸部X線、胸部CT和纖維支氣管鏡、心電圖等常規(guī)檢查?；颊咝g前胸部CT高度懷疑肺癌，并提示單組或多組縱隔淋巴結腫大(直徑≥1 cm)，為進一步明確其病理類型及分期而行EBUS-TBNA。病變部位位于左肺上葉6例，左肺下葉2例，右肺上葉9例，右肺下葉1例，其中14例肺部病變合并縱隔淋巴結腫大，4例支氣管檢查為管腔外壓性改變。所有患者一般情況良好，無嚴重心、肺功能不全等禁忌證，檢查前均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

術前禁飲食，操作前建立靜脈通道，行靜脈全身麻醉，然后經(jīng)口插入帶有凸面探頭的超聲支氣管鏡(型號為 BF-UC260F-OL8，Olympus Ltd.廠生產(chǎn))，前進時輕微向上調節(jié)方向柄以使支氣管鏡稍向下彎曲。為獲得最佳的超聲聲像，以生理鹽水膨脹支氣管鏡前端的水囊，掃描頻率為7.5 MHz，超聲影像的加工通過超聲圖像處理裝置(型號為EU-C2000，Olympus Ltd.廠生產(chǎn))。緩慢小幅度移動探頭，調節(jié)探頭于病灶的最大直徑并處于超聲聲像的中央。超聲圖像記錄目標淋巴結，穿刺之前使用多普勒功能避開較大的血管。穿刺時，插入22 G穿刺針(型號為NA-201SX-4022，Olympus Ltd.廠生產(chǎn))并固定在合適位置，進針點選擇在軟骨環(huán)之間，緩慢刺入支氣管壁。退出導絲后行負壓穿刺吸引以保證吸引有效。結束吸引時，拔出穿刺針。所獲得的組織標本經(jīng)35%甲醛水溶液固定后送病理檢查。

1.3 判定標準

EBUS-TBNA組織病理學中見到明確的惡性腫瘤細胞為陽性，未得到惡性證據(jù)認為陰性。根據(jù)定義計算靈敏度[真陽性率/(真陽性率+假陽性率)]、特異度[真陰性率/(真陰性率+假陰性率)]、準確率[(真陽性率+真陰性率)/全部病例數(shù)]。

2 結果

18例患者中，14例肺部病變合并縱隔淋巴結腫大，EBUS-TBNA確診10例，其中鱗癌1例，腺癌3例，小細胞癌2例，無法分類癌4例;4例支氣管管腔外壓性狹窄者中，2例確診，無法分類癌1例，小細胞癌1例。穿刺陰性6例患者中，1例經(jīng)臨床隨訪觀察診斷為肺癌。18例患者中，2例穿刺1組淋巴結，7例穿刺2組淋巴結，5例穿刺3組淋巴結。共穿刺31組淋巴結，平均每組淋巴結穿刺3次(1～5次)。操作時間為4～46min，平均操作時間為10.7min。5例患者穿刺術后除出現(xiàn)痰中帶血，經(jīng)止血對癥處理，2～4 d消失，余未發(fā)生感染、氣胸等并發(fā)癥。根據(jù)最終診斷計算EBUS-TBNA的靈敏度、特異度、準確率，分別為100%、83.3%、94.4%。

3 討論

近年來，肺癌發(fā)病率不斷上升，目前是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一。臨床上肺癌患者檢查和診斷的常用方法有胸部CT、正電子發(fā)射型計算機斷層、纖維支氣管鏡、縱隔鏡檢查等。胸部CT己經(jīng)成為常規(guī)的檢查手段之一，能夠提供準確的病灶分布范圍，可以通過病灶部位、內部密度、與周圍組織關系等信息，推斷其可能的性質。但是，胸部CT無病理定性診斷作用。正電子發(fā)射計算機斷層顯像是一種新的檢查方法，能顯示肺癌原發(fā)灶及其與支氣管、縱隔、大血管及胸膜等的毗鄰關系和侵犯情況，使肺癌的T分期更準確[2]，卻無法獲得病理信息。纖維支氣管鏡作為常用檢查手段，有較高的準確率，且?？色@得病理診斷，但無法對支氣管腔外進行穿刺操作。縱隔鏡是診斷縱隔疾病及淋巴結的金標準，準確率較高[3]，但是縱隔鏡對患者創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，費用較昂貴。目前，縱隔鏡檢查尚未得到大規(guī)模的普及與推廣。

支氣管內超聲檢查技術(EBUS)于20世紀90年代初已應用于臨床[4]，早期的超聲探頭為輻射探頭，由于這種輻射環(huán)掃探頭的特性決定了在操作過程中不能實時監(jiān)控。Yasufuku等[1]于2004年首次報道應用新型凸狀探頭對縱隔及肺門淋巴結行實時支氣管內超聲引導下經(jīng)支氣管針吸活檢術(EBUS-TBNA)可實現(xiàn)在超聲圖像實時監(jiān)視下的穿刺活檢。EBUS-TBNA是一種用于診斷肺部及縱隔內氣管周圍病變的新的微創(chuàng)檢查方法，已經(jīng)逐漸應用于臨床。EBUS能夠很好地顯示縱隔 1、2、3、4、5、7、10、11 組淋巴結、雙側肺門及肺葉嵴間的病變。EBUS-TBNA能通過對縱隔或肺門腫大淋巴結或氣管支氣管旁腫物進行穿刺活檢，從而對肺癌進行診斷。在超聲引導下的定位穿刺，有效減少了對于周圍組織尤其是血管的損傷，提高了穿刺的準確率。Yasufuku等[1]應用EBUS-TBNA對70例患者70枚縱隔或肺門淋巴結進行穿刺，區(qū)分良惡性淋巴結的敏感性、特異性、準確率分別為95.7%、100%和97.1%。胡鴻等[5]對20例縱隔淋巴結腫大患者接受EBUS-TBNA檢查，共穿刺淋巴結37組，總體準確率90.00%，敏感度84.62%，特異性100%。與本資料報道基本一致。本組1例肺癌患者穿刺陰性，考慮陰性結果可能受操作者熟練程度、病灶大小、操作部位、穿刺定位準確與否及病理學診斷水平等多種因素的影響。EBUS-TBNA操作相對安全，并發(fā)癥較少，主要并發(fā)癥為穿刺出血，給予一般止血治療即可。本組5例患者穿刺術后除出現(xiàn)痰中帶血，經(jīng)止血對癥處理，2～4 d消失，未出現(xiàn)嚴重的氣胸、縱隔氣腫及大血管出血等并發(fā)癥。

EBUS-TBNA是一項安全、有效的微創(chuàng)診斷技術。大宗病例的前瞻性隨機對照研究結果尚未見報道，如何正確評價這一活檢方法，尚有待于進一步臨床觀察。EBUS-TBNA結合其他方法如食管超聲引導細針吸活檢術(EUS-FNA)能極大地提高胸內病變的診斷率[6，7]。目前，有資料表明針對 EBUS-TBNA 取得的組織標本已經(jīng)可以用于除常規(guī)病理外的免疫組織化學檢測及分子生物學檢測[8，9]，為肺癌的規(guī)范化及個體化治療提供了有力的證據(jù)。

[1] Yasufuku K，Chiyo M，Sekine Y，et al.Real-time Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration of Mediastinal and HilaRLymph Nodes[J].Chest，2004，126(1):122-128.

[2] 王全師，吳湖炳，王明芳，等.PET/CT顯像在肺癌診斷及分期中的初步應用[J].中華核醫(yī)學雜志，2005，25(4):75-78.

[3] 王 欣，黃植蕃，戎鐵華，等.縱隔鏡的診斷價值及在肺癌分期中的應用[J].中華腫瘤雜志，2002，24(1):74-76.

[4] HurtheRTH，Hanrath P.Endobronchial Sonography:Feasibility and PreliminaryResults[J].Thorax，1992，47:565-567.

[5] 胡 鴻，周 賢，陳海泉，等.經(jīng)氣管鏡超聲引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)診斷縱隔淋巴結的初步應用[J].中國癌癥雜志，2009，19(7):523-527.

[6] 王志強，王向東，王健東，等.超聲內鏡引導后縱隔腫物穿刺活檢的臨床應用[J].中華超聲影像學雜志，2001，10(7):441.

[7] 王健東，孫玉鶚，王志強，等.超聲內鏡下肺癌縱隔淋巴結的影像聲特征[J].解放軍醫(yī)學雜志，2001，26(7):495-496.

[8] Mohamed S，Yasufuku K，Nakajima T，et al.Analysis of Cell Cycle-related Proteins in Mediastinal Lymph Nodes of Patients with N2-NSCLC Obtained by EBUS-TBNA:Relevance to Chemotherapy Response[J].Thorax，2008，63(7):642-647.

[9] Nakajima T，Yasufuku K，Suzuki M，et al.Assessment of Epidermal Growth FactoRReceptoRMutation by Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration[J].Chest，2007，132(2):597-602.