張小芬，周利華，王維利

Zhang Xiaofen，Zhou Lihua，Wang Weili

（Nursing College of Anhui Medical University，Anhui 230601China）

癌癥是危害人體健康和導(dǎo)致死亡的主要疾病，癌癥病人在接受手術(shù)、放療、化療等各種治療時(shí)，存在著不同程度的癌因性疲乏，這種疲乏與一般性疲乏不同，它無(wú)法通過(guò)休息和睡眠得到緩解［1－3］。因此，探索腫瘤治療因素對(duì)癌因性疲乏（cancer－related fatigue，CRF）的影響，在腫瘤治療的同時(shí)，更加有效地預(yù)防和緩解CRF越來(lái)越受到腫瘤護(hù)理人員的重視。本文主要針對(duì)腫瘤各種治療方法對(duì)CRF的影響進(jìn)行綜述，為癌癥病人的疲乏護(hù)理提供針對(duì)性的措施。

1 CRF的概況

CRF是一種痛苦的、持續(xù)的主觀乏力感，發(fā)病快、程度重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)病原因與癌癥及癌癥治療相關(guān)［4］。美國(guó)國(guó)家腫瘤綜合網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）將CRF定義為：持續(xù)的、主觀上的與癌癥或癌癥治療相關(guān)的乏力感，并常伴有功能障礙［5］。國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)第10版（ICD－10）提出了其診斷標(biāo)準(zhǔn)：疲乏癥狀反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間2周以上，同時(shí)伴有如下癥狀中的5個(gè)或5個(gè)以上：①全身無(wú)力或肢體沉重；②不能集中注意力；③缺乏激情、情緒低落、興趣減退；④失眠或嗜睡；⑤睡眠后感到精力仍未能恢復(fù)；⑥活動(dòng)困難；⑦存在情緒反應(yīng)，如悲傷、挫折感或易激惹；⑧不能完成原先能勝任的日?；顒?dòng)；⑨短期記憶減退；⑩疲乏癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)不能緩解［6］。

CRF是癌癥病人最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，也是病人持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的伴隨癥狀，可導(dǎo)致病人病情加重，嚴(yán)重影響病人基本的日常生活能力、生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存，是病人中斷治療最常見(jiàn)、最重要的原因之一［7］。隨著生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立，癌癥病人對(duì)生存質(zhì)量的要求不斷提高，CRF越來(lái)越引起腫瘤護(hù)理人員的高度重視。

2 腫瘤治療對(duì)CRF的影響

2.1 手術(shù) 手術(shù)是癌癥病人治療方法中比較常見(jiàn)的一種，許多癌癥病人都經(jīng)歷過(guò)至少一次手術(shù)，在術(shù)后康復(fù)中存在著不同程度的疲乏。歐玉蘭等［8］利用修改后的Piper疲乏量表對(duì)82例乳腺癌手術(shù)病人分別于手術(shù)前1日和手術(shù)后第7日進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，術(shù)前86.6%的病人存在輕、中度疲乏，而術(shù)后中、重度CRF的發(fā)生率為100.0%。癌癥病人在手術(shù)治療前所經(jīng)歷的疲乏來(lái)源于術(shù)前心理因素，主要是由于病人對(duì)手術(shù)的擔(dān)心、焦慮、恐懼等心理。手術(shù)后主要源于機(jī)體因手術(shù)發(fā)生能量的大量損耗，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)無(wú)法彌補(bǔ)這種損失，加上術(shù)后傷口腫脹疼痛、睡眠障礙、貧血等各種生理或疾病因素，一般在術(shù)后第1周疲乏較嚴(yán)重。另外，病人術(shù)后疲乏的程度與手術(shù)方式有關(guān)，如病人接受乳腺癌根治術(shù)后的疲乏程度較改良根治術(shù)后的疲乏嚴(yán)重，這主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷大使病人生理上和心理上都承受著更大的應(yīng)激與損耗所導(dǎo)致。

2.2 化學(xué)治療 癌癥病人在接受化療后常出現(xiàn)精力疲乏、體力虛弱、冷漠、思想不集中、記憶力減退、沮喪等臨床表現(xiàn)，使病人感到情緒低落，日常體力下降，導(dǎo)致病人治療依從性降低，影響治療效果，從而導(dǎo)致或加重疲乏［9，10］。同時(shí)，化療藥物的藥理作用不僅限于腫瘤細(xì)胞，對(duì)機(jī)體正常的組織細(xì)胞也有損害，常導(dǎo)致骨髓抑制、惡心嘔吐、疼痛、失眠、食欲缺乏、感染、呼吸困難、肢端麻木、白細(xì)胞及細(xì)胞因子減少、貧血等，這些副反應(yīng)不僅使病人營(yíng)養(yǎng)攝入不足，而且，疼痛和失眠等因素又加重自身能量的消耗，導(dǎo)致機(jī)體的能量出入不均衡，容易發(fā)生或加重疲乏感。

我國(guó)學(xué)者楊守梅等［11］對(duì)121例腫瘤病人化療前后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癌癥病人在化療后的疲乏程度、疲乏持續(xù)時(shí)間評(píng)分、對(duì)生活質(zhì)量的影響都比化療前有明顯加重。并且，化療過(guò)程中有惡心、嘔吐癥狀者化療后疲勞程度更高，聯(lián)合化療病人比單藥化療病人的疲乏程度嚴(yán)重。有研究表明，含鉑類(lèi)化療藥物比非鉑類(lèi)化療藥物更容易產(chǎn)生疲乏，這可能與鉑類(lèi)藥物易導(dǎo)致病人出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，影響食欲，病人因能量營(yíng)養(yǎng)攝入不足和情緒狀況差而導(dǎo)致更加嚴(yán)重的疲乏感［12］。另外，不同腫瘤分期的病人由于化療的目的和作用不同，所產(chǎn)生的CRF也不同，癌癥晚期病人的疲乏程度比較輕，其原因是晚期癌癥病人多采用劑量小、不良反應(yīng)較輕的姑息性化療，而對(duì)早、中期癌癥病人則采用侵襲性較大的化療。

病人的疲乏程度會(huì)隨著化療療程的進(jìn)展而加重［13］，并且化療導(dǎo)致的CRF與化療所用的劑量有關(guān)，接受高劑量化療的乳腺癌病人比接受標(biāo)準(zhǔn)劑量的病人疲乏程度高［14］。許虹波等［15］對(duì)72例肺癌化療病人的CRF調(diào)查結(jié)果顯示，伴隨癥狀數(shù)目分別為0個(gè)、1個(gè)或2個(gè)、大于個(gè)3的病人所感受的CRF程度不完全相同，說(shuō)明病人化療后所產(chǎn)生的副反應(yīng)越多，疲乏程度越重。

許虹波等［16］對(duì)72例已明確診斷并接受化療的肺癌病人進(jìn)行CRF評(píng)估發(fā)現(xiàn)，一些化療病人在情感方面疲乏最嚴(yán)重，而在認(rèn)知情緒維度疲乏最輕。其原因可能是有些化療藥物如紫杉烷類(lèi)、順鉑等產(chǎn)生的神經(jīng)毒性主要累及周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)，而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用較少見(jiàn)。

2.3 放射治療 沈嬋娟等［17］通過(guò)對(duì)72例肺癌病人分別在放療前和放療后第15天疲乏程度的測(cè)評(píng)，經(jīng)過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，癌癥病人在放療后的疲乏程度明顯高于放療前，這與國(guó)外Jerczek－Fossa等［18］對(duì)接受放療的頭頸部腫瘤病人疲乏增加的研究結(jié)果一致。分析其原因可能與放療導(dǎo)致病人血白細(xì)胞、血紅蛋白、血清白蛋白降低有關(guān)。Celinas等［19］研究也表明，放療病人發(fā)生疲乏與放療所致免疫功能下降、細(xì)胞損傷有關(guān)。Carlynn等［20］對(duì)接受放療的前列腺癌幸存者進(jìn)行疲乏和肌肉耐力相關(guān)性的調(diào)查結(jié)果顯示，放療后病人的疲乏程度明顯加重，其原因與放療導(dǎo)致的肌耐力減退有關(guān)。另外，疲乏的嚴(yán)重程度與放射部位及放療前是否接受其他治療無(wú)關(guān)，放療結(jié)束后疲乏逐漸減輕。

2.4 生物治療 Foubert［21］通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，70%～100%使用過(guò)干擾素的病人會(huì)產(chǎn)生疲乏。Ahlberg等［3］發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行生物制劑治療時(shí)病人經(jīng)常出現(xiàn)寒戰(zhàn)、頭痛、發(fā)熱、腰酸、肌痛等類(lèi)似流感綜合征的不適反應(yīng)，加劇疲乏程度。并且疲乏的嚴(yán)重程度與生物制劑的類(lèi)型、劑量、給藥途徑等因素相關(guān)。

2.5 中草藥治療 中醫(yī)認(rèn)為，癌癥病人多因年老體弱、情志不遂、氣滯血瘀、脾胃虛弱等引起疲乏［22］，而反復(fù)手術(shù)、放療，多療程化療等因素會(huì)導(dǎo)致病人氣血兩虛從而加重疲乏的發(fā)生。Fanghua等［23］研究發(fā)現(xiàn)，中草藥輔助治療不但可以抑制腫瘤進(jìn)展，提高機(jī)體免疫功能，還能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)放化療的敏感性，減少放化療的副反應(yīng)，如改善病人腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀和呼吸道感染癥狀，保護(hù)肝功能，從而減輕放療或化療對(duì)癌癥病人產(chǎn)生的疲乏。陳戀春［24］通過(guò)將60例乳腺癌術(shù)后病人分成對(duì)照組和干預(yù)組，干預(yù)組實(shí)行補(bǔ)中益氣湯輔助治療，結(jié)果顯示，治療后干預(yù)組癌因性疲乏的改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。這可能與中醫(yī)食療不但可以保證病人的營(yíng)養(yǎng)需求，還可以緩解癌癥癥狀和治療不良反應(yīng)有關(guān)。徐錦江等［25］運(yùn)用中醫(yī)自我穴位按摩、腹式呼吸等中西醫(yī)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)對(duì)80例乳腺癌改良根治術(shù)后病人進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，中西醫(yī)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)能夠緩解癌因性疲乏。

3 思考與展望

腫瘤病人在實(shí)施手術(shù)、化療、放療時(shí)會(huì)造成不同程度的CRF，而腫瘤病人在治療時(shí)往往不是單一治療，而是綜合進(jìn)行多種不同方式的治療，單一治療產(chǎn)生的疲乏在綜合性治療中會(huì)出現(xiàn)相互重疊，疲乏程度也會(huì)因此而加重。因此，應(yīng)針對(duì)每種治療后出現(xiàn)疲乏的不同程度和時(shí)期，盡量避免因上一種治療導(dǎo)致的嚴(yán)重疲乏未得到有效緩解時(shí)進(jìn)行下一種治療，這樣做不僅有利于達(dá)到不同治療方法的最佳療效，還有利于病人自身恢復(fù)和提高其生命質(zhì)量。

腫瘤病人在治療過(guò)程中常出現(xiàn)惡心、嘔吐、營(yíng)養(yǎng)不良、疼痛、貧血、睡眠紊亂、類(lèi)流感綜合征等癥狀，以及一系列不良的精神心理反應(yīng)，如焦慮、抑郁、恐懼、擔(dān)憂等，從而誘發(fā)或加重疲乏。因此，護(hù)理人員應(yīng)積極關(guān)注和改善影響癌因性疲乏的這些相關(guān)癥狀，通過(guò)加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)攝入、減少疼痛、建立良好的睡眠習(xí)慣、提供安靜舒適的病房環(huán)境、積極預(yù)防和控制類(lèi)流感綜合征、適當(dāng)使用中草藥輔助治療、認(rèn)真做好病人的心理疏導(dǎo)和支持等措施可減輕病人的疲乏感［26］。

針對(duì)病人在不同治療方法或同一治療方法的不同階段所引起的疲乏原因有所不同，可有側(cè)重點(diǎn)地對(duì)病人進(jìn)行生理或心理護(hù)理。如手術(shù)前病人產(chǎn)生疲乏的原因主要與對(duì)手術(shù)的焦慮、恐懼、擔(dān)心經(jīng)費(fèi)不足等因素有關(guān)，而術(shù)后疲乏的原因主要與身體大量消耗能量、營(yíng)養(yǎng)不良、疼痛等生理因素有關(guān)。因此，腫瘤護(hù)理人員可在術(shù)前側(cè)重于關(guān)注病人的心理，而術(shù)后則側(cè)重于關(guān)注病人的生理因素。

綜上所述，CRF在腫瘤病人中普遍存在，治療性因素對(duì)CRF的影響與腫瘤治療方式、療程、副反應(yīng)、并發(fā)癥等因素有關(guān)，腫瘤護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)不同治療方式，指導(dǎo)、協(xié)助病人加強(qiáng)對(duì)CRF的管理，結(jié)合每種不同治療方式或綜合性治療對(duì)CRF的影響，積極采取有效的預(yù)防和干預(yù)措施，預(yù)防和緩解CRF，提高病人生命質(zhì)量。

［1］ 王琦，李峻嶺.癌因性疲乏的相關(guān)因素及發(fā)病機(jī)制［J］.癌癥進(jìn)展，2011，9（1）：85－87.

［2］ Mustian KM，Morrow GR，Carroll JK.Integrative nonpharmacologic behavioral interventions for the management of cancer－related fatigue［J］.Oncologist，2007，12（1）：52－67.

［3］ Ahlberg K，Ekman T，Johansson FG.Assessment and management of cancer－related fatigue in adults［J］.Lancet，2003，362（9384）：640－650.

［4］ Radbruch L，Strasser F，Elsner F.Fatigue in palliative care patients：An EAPC approach［J］.Palliat Med，2008，22（1）：13－32.

［5］ NCCN.National Comprehensive Cancer Network cancer related fatigue［EB/OL］.［2011－09－06］.http：//www.nccn.org/professionals/physician－gls/fatigue.pdf.2007.

［6］ Portenoy RK，Itri LM.Cancer－related fatigue：Guidelines for evaluation and management［J］.Oncologist，1999，4（1）：1－10.

［7］ Morrow GR，Shelke AR.Management of cancer－related fatigue［J］.Cancer Investigation，2005，23（3）：229－239.

［8］ 歐玉蘭，張靜.乳腺癌患者圍手術(shù)期癌因性疲乏的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2009，18（10）：1732－1734.

［9］ Gupta D，Lis CG，Grutsch JF.The relationship between cancer－related fatigue and patient satisfaction with quality of life in cancer［J］.J Pain Symptom Manage，2007，34（1）：40－47.

［10］ Byar KL，Berger AM，Bakken SL.Impact of adjuvant breast cancer chemotherapy on fatigue，other symptoms，and quality of life［J］.Oncol Nurs Forum，2006，33（1）：18－26.

［11］ 楊守梅，陳磊，潘越銀.癌癥患者化療前后癌因性疲乏狀況及其影響因素［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2007，15（10）：1496－1498.

［12］ Ryan JL，Carroll JK，Ryan EP.Mechanisms of cancer－related fatigue［J］.The Oncologist，2007，12（1）：22－34.

［13］ Miller M，Maguire R，Kearney N.Patterns of fatigue during a course of chemotherapy：Results from a multi－centre study［J］.Eur J Oncol Nurs，2007，11（2）：126－132.

［14］ Sura W，Murphy SO，Gonzales I.Level of fatigue in women receiving dose－dense versus standard chemotherapy for breast cancer：A pilot study［J］.Oncol Nurs Forum，2006，33（5）：1015－1021.

［15］ 許虹波，姜麗萍，尹志勤.肺癌化療患者癌因性疲乏狀況的調(diào)查［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（4）：332－335.

［16］ 許虹波，符麗燕，朱聰.肺癌化療患者癌因性疲乏及其與抑郁的相關(guān)性［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（8）：1226－1228.

［17］ 沈嬋娟，曹培國(guó).肺癌病人癌因性疲乏的影響因素及其與生活質(zhì)量關(guān)系的研究［J］.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2010，17（1）：87－90.

［18］ Jereczek－Fossa BA，Santorol L，Alterio D.Fatigue during headand－neck radiotherapy：Prospective study on 117consecutive patients［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，68（2）：403－415.

［19］ Celinas G，F(xiàn)illion L.Factors related to persistent fatigue following completion of breast cancer treatment［J］.Oncol Nurs Forum，2004，31（2）：269－278.

［20］ Carlynn AA，Gore EM，Montaqnini ML.Muscle endurance，cancerrelated fatigue，and radiotherapy in prostate cancer survivors［J］.Muscle Nerve，2011，43（3）：415－424.

［21］ Foubert J.Cancer－related anaemia and fatigue：Assessment and treatment［J］.Nurs Stand，2006，20（36）：50－57.

［22］ 盧偉.癌癥患者化療期間癌因性疲乏中醫(yī)臨床辨治探討［J］.吉林中醫(yī)藥，2010，30（12）：1054－1055.

［23］ Fanghua Qi，Anyuan Li，Yoshinori Inagaki.Chinese herbal medicines as adjuvant treatment during chemo－or radio－therapy for cancer［J］.Bio Science Trends，2010，4（6）：297－307.

［24］ 陳戀春.護(hù)理干預(yù)結(jié)合中藥內(nèi)服治療乳腺癌術(shù)后癌因性疲乏30例臨床觀察［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，17（8）：89－90.

［25］ 徐錦江，顧立學(xué)，喬紅.中西醫(yī)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)乳腺癌術(shù)后癌因性疲乏干預(yù)效果的研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（10A）：3225－3226.

［26］ 繆格敏.護(hù)理干預(yù)對(duì)乳腺癌化療病人癌因性疲乏與生活質(zhì)量的影響［J］.全科護(hù)理，2011，9（3B）：661－663.