鄭雪芳

Zheng Xuefang（People’s Hospital of Huangshan City of Anhui Province，Anhui 245000China）

微量元素指含量少于人類機體質量0.01%的元素，這類元素的總和僅占人體質量的0.05%左右。此類元素人體不能自行產(chǎn)生，必須由食物供給。世界衛(wèi)生組織確認的人體必須微量元素有：鐵（Fe）、鋅（Zn）、鉻（Cr）、硒（Se）等14種。微量元素在人體內含量極少，但具有強大的生物學作用，在人體內作為某些酶、激素、核酸的組成成分，直接參與細胞的代謝過程，具有重要的生理、營養(yǎng)及臨床意義。糖尿?。―M）是由于胰島素分泌不足或胰島素抵抗而使病人不能有效調控糖代謝，從而引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂的一種綜合征。糖尿病的發(fā)生除遺傳因素外，還與環(huán)境因素、生活習慣及微量元素等密切相關，必需微量元素硒、鉻與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展、并發(fā)癥的發(fā)生都密切相關。

1 微量元素鉻、硒與糖尿病的關系

1.1 鉻、硒與胰島素的作用關系密切 鉻是鉻調素的組成成分。鉻調素通過促進胰島素與細胞受體的結合，增強胰島素的生物學效應。并參與糖類、脂肪、蛋白質和核酸代謝。鉻通過影響人體脂肪代謝與膽固醇代謝，使膽固醇氧化物不易過量沉積在血管壁中，從而預防動脈硬化的發(fā)生。硒的抗氧化作用是通過谷胱甘肽過氧化物酶（GSH－Px）清除體內氧自由基，減少脂質過氧化，使質膜免受氧化物的損傷，保護胰島素A、B肽鏈間二硫鍵免受氧化破壞，從而保證了胰島素分子的完整結構和功能，起到降血糖的作用。硒對糖脂代謝的影響體現(xiàn)在硒對糖、脂代謝過程中一些關鍵酶的調控上。

1.2 2型糖尿病病人血清鉻、硒的水平和補充意義 趙長峰等［1］對選取的72例糖尿病病人進行血清微量元素的測定，血清鉻、硒顯著低于對照組。楊光等［2］對確診的2型糖尿病人血清樣本進行微量元素鉻、硒等的檢測，同時檢測血糖和胰島素，結果2型糖尿病病人血清鉻、硒低于對照組，且和血糖和胰島素都有相關性。孔令芳［3］證實，2型糖尿病人血鉻比正常人顯著降低，且胰島素抵抗指數(shù)也明顯增高，提示血鉻含量與胰島素抵抗呈負相關。臨床研究表明，給2型糖尿病病人進食富鉻、硒食品，可提高對葡萄糖的耐受力，能降低空腹、餐后2h血糖及空腹胰島素水平［4－6］。聶景蓉等［7］為探討糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）與微量元素硒之間的關系，發(fā)現(xiàn)糖尿病有視網(wǎng)膜病變病人比糖尿病無視網(wǎng)膜病變病人更缺硒，微量元素硒的缺乏是糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險因素。戰(zhàn)偉［8］的研究表明：通過檢測2型糖尿病病人中糖尿病腎?。―N）病人血清微量元素的含量，糖尿病組病人的血清微量元素硒普遍降低，對糖尿病腎功能狀態(tài)具有一定的判別能力，動態(tài)檢測病人血清微量元素對防治糖尿病腎病的發(fā)生及判斷預后有著一定的價值。動物實驗表明含鉻、蜂膠奶粉和富鉻發(fā)芽糙米對實驗性糖尿病小鼠的血糖有降低作用［9，10］。富硒蒜和富硒超氧化物歧化酶綠茶對實驗性糖尿病小鼠的血糖有降低作用，并且在體重、耐力方面有改善［11，12］。大量研究表明，2型糖尿病病人體內微量元素鉻、硒降低或/和缺乏。微量元素鉻、硒對2型糖尿病的治療和預防并發(fā)癥有重要價值，補充鉻、硒鉻已成為對糖尿病病人適宜的營養(yǎng)干預措施。

2 2型糖尿病病人鉻、硒缺乏原因和癥狀

2型糖尿病病人缺乏鉻、硒的主要原因是食物中攝入不足、消化吸收不良及人體消耗過多。①2型糖尿病病人嚴格控制飲食導致進食量減少或膳食不平衡、結構不合理，影響到飲食中鉻、硒的攝入。另外，食用在缺鉻、缺硒土壤中生長的食物引起缺鉻、缺硒；飲用水中缺鉻也會影響到鉻的攝入。②吸收功能障礙：年齡、胃腸道疾患、消化吸收功能減弱、微量元素的狀態(tài)影響微量元素的吸收，隨著年齡的老化，老年人對各種微量元素攝取能力逐漸減退，體內的含量也就逐漸減少，對微量元素的攝入和吸收受到一定限制。③食物中微量元素間的相互作用影響到它們的吸收和生物利用度。競爭運輸載體：已知鉻離子與鐵部分共用運鐵蛋白轉運，故鐵過多可競爭性抑制鉻的轉運，引起鉻缺乏癥。④消耗過多。在糖尿病病人處于應激狀態(tài)如感染、創(chuàng)傷、麻醉、精神因素、勞累、血糖未得到良好控制者長期機體代謝紊亂，蛋白質代謝呈負氮平衡加之食欲下降、進食量減少可使鉻、硒等營養(yǎng)素消耗量增大或排出增多，引起缺乏。劇烈體育運動，懷孕及哺乳過程也會增加鉻的丟失。癥狀：人體缺鉻主要表現(xiàn)為胰島素的有效性降低，造成葡萄糖耐量受損，血清膽固醇和血糖水平升高，發(fā)生糖尿病并且容易誘發(fā)動脈硬化及冠心病。硒缺乏或攝入不足，易患糖尿病、大骨節(jié)病、克山病、心肌病、癌癥、肌無力、肌萎縮和白內障等，腫瘤發(fā)病率明顯增高。

3 補充鉻、硒的護理

3.1 健康教育 通過圖片、電臺、小組教育、發(fā)放宣傳資料等對糖尿病病人及家屬在這方面的宣教，提高病人及家屬對鉻、硒等微量元素的認識，消除糖尿病病人存在的飲食誤區(qū)，達到合理攝取，提高病人依從性。

3.2 強化自我護理和管理 避免機體處于應激狀態(tài)，如感染、創(chuàng)傷、勞累等。指導糖尿病病人科學運動。懷孕及哺乳者應加強富含鉻、硒食物的攝入。一項研究表明，成年男子在進行6英里跑步后，尿鉻排出顯著增加。在情緒激動、缺氧情況下，硒、鉻的消耗量加。

3.3 對微量元素鉻、硒進行檢測 臨床硒可采用測定血漿或紅細胞谷胱甘肽過氧化酶的方法來評估硒狀態(tài)，測定血漿硒是最常用的指標。血漿鉻濃度非常低，專業(yè)實驗室有助鉻血漿濃度的檢測。糖尿病人鉻、硒狀態(tài)可通過補給治療試驗來診斷，最好的評估方法是觀察補充鉻、硒后血糖和胰島素等的變化。

3.4 合理攝取

3.4.1 食物攝取 是最佳的補充形式?！吨袊?型糖尿病防治指南》推薦合理比例為：糖類55%～60%，蛋白質15%～20%，脂肪不超過30%。糖尿病病人在控制總熱量的前提下應適當調整飲食結構，少吃精制食品，適當食用粗糧和富鉻、硒的食物。蕎麥作為雜糧作物，具有豐富的營養(yǎng)價值，它的抗氧化、抗衰老、抗癌和降血糖、降血壓等藥用效果。祝優(yōu)珍等［13］對灰蕎麥、黑蕎麥和白蕎麥顆粒的不同層次樣品進行消解后測定其中硒、鉻等微量元素含量，發(fā)現(xiàn)蕎麥中硒、鉻的含量很高。含鉻豐富的鉻食品很多，最豐富的來源是啤酒酵母。飲用水和谷物、堅果（核桃、栗子、松子）、豆類、植物油、肉類、奶制品、動物肝臟、葡萄、豌豆、胡蘿卜、螃蟹、貝類、蘑菇、原糧、紅糖、黑胡椒、可可粉、海藻、牛肉都含鉻甚豐。食品含硒量的地區(qū)差異較大，在同一地區(qū)的食品中，含蛋白質高的食品含硒量也較高。硒主要來源于魚類、蝦類等海產(chǎn)品、動物內臟、肉類、芝麻、麥芽、啤酒酵母等。菌類蔬菜、蘑菇、木耳、香菇含硒量高［14］。龐秀英等［15］在探討微量元素與糖尿病的關系時，選擇糖尿病病人50例，分為治療組和對照組，比較兩組血清硒、鉻、血糖和尿糖水平。治療組補充富含硒、鉻食物其血清硒、鉻濃度增高程度和血糖水平降低程度大于對照組，尿糖改善情況、癥狀程度好于對照組，結果證明飲食補硒、鉻是改善糖尿病癥狀的有效措施之一。同時飲食補硒、鉻能糾正機體微量元素的失調，是科學地預防和治療糖尿病的有效措施之一。關緋緋等［16］研究表明：飲食治療在降低糖尿病病人血糖的同時，可提高血中微量元素的含量。中國居民膳食鉻適宜攝入量為20μg/d～50μg/d，硒適宜攝入量50μg/d。

3.4.2 營養(yǎng)補充劑 如微量元素酵母有富硒酵母、富鉻酵母；張宏馨等［17］為探討有機鉻對糖尿病的治療作用和機制。對鏈脲佐菌素建立糖尿病模型給予高、中、低富鉻酵母組分別灌服500μg/（kg·d）、250μg/（kg·d）、125μg/（kg·d）富鉻酵母水溶液，觀察各組給藥前后進食、飲水、肢端壞疽情況及血糖水平、耳郭微循環(huán)指標變化。試驗表明，富鉻酵母組血糖水平明顯降低、耳郭微循環(huán)指標明顯改善，且作用具有劑量依賴性。結論富鉻酵母可作為治療糖尿病的輔助性藥物，老年、胃腸道疾病人可適當添加。

3.4.3 藥膳補充 郭毅等［18］為觀察富含微量元素中藥煎劑對2型糖尿病的療效，將門診64例血糖控制不滿意的2型糖尿病病人在繼續(xù)口服治療糖尿病藥物基礎上給予加服含微量元素硒、鉻等的中藥復方煎劑“首黃煎劑”3個月后空腹血糖、空腹血胰島素和糖化血紅蛋白較實驗前及對照組均有改善且差異有統(tǒng)計學意義。邵幼巖等［19］對13種糖尿病藥膳常用中藥的鉻、硒等6種微量元素含量分析，表明鉻、硒含量與糖尿病藥膳治療功效之間具有一定關系。中藥黨參中富含硒，具有重要的食用、保健、防病、治病作用［20］。

3.5 補充鉻、硒的注意事項 ①微量元素的藥物補給最好在醫(yī)生的指導下進行，不宜亂用，應該到正規(guī)醫(yī)院先進行微量元素保健電腦咨詢和檢查。人體鉻含量過高或補鉻過量可引起呼吸道和消化道中毒，使鼻、口腔、胃腸道出現(xiàn)燒傷、出血。對皮膚造成損害，還會損害肝、腎或發(fā)生鼻中隔穿孔，甚至導致肺癌發(fā)生；硒過量可導致中毒，表現(xiàn)為食欲差，四肢麻木無力，慢性關節(jié)炎伴有關節(jié)損害，毛發(fā)、指甲脫落，貧血和低血壓等癥狀。②多食用不同地區(qū)化學背景和不同氣候區(qū)出產(chǎn)的果品、蔬菜、谷物等，或交叉食用本地與外地產(chǎn)品，都有助于人體內微量元素的平衡。從飲食吸收硒是非常有效的，谷類等硒含量依賴它們生長的土壤中的含硒量不同而有差異。③飲食治療是糖尿病的基礎治療，糖尿病病人在控制總熱量的前提下，食物應該多樣化、全面化、合理搭配、科學烹調。④食物中微量元素間的相互作用影響到它們的吸收、生物利用率、代謝及毒性。鉻與鐵有拮抗作用。體外動物試驗表明，過量的鉻可以抑制鐵與運鐵蛋白的結合。鉻、硒的生物利用率還取決于在食物的存在形式、不同營養(yǎng)素之間的相互比例、食物中干擾因子的存在等影響機體吸收利用的各種因素。

4 問題與展望

由于糖尿病病人血清中缺乏硒、鉻，所以科學補充硒、鉻對糖尿病及其并發(fā)癥有一定的預防和輔助治療效果。臨床對2型糖尿病病人微量元素硒、鉻缺乏重視度不夠，缺乏規(guī)范檢測手段，2型糖尿病病人微量元素硒、鉻缺乏補充后觀察病例太少；因此，要積極宣傳教育提高醫(yī)護人員、家屬對2型糖尿病病人補充微量元素的重視，開展規(guī)范檢測技術，為合理評估療效提供依據(jù)，提高臨床診斷和觀察的病例數(shù)。

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