丁大明 胡元清 姜秀杰

經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangic drainage,PTCD)、膽管內(nèi)金屬支架植入術(shù)是目前解除阻塞性黃疸最常見的介入方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于肝外梗阻性黃疸的治療[1],有效延長了患者的生存期,提高了患者的生活質(zhì)量。但PTCD術(shù)后并發(fā)癥仍是影響其治療效果的主要因素[2],因此正確分析并發(fā)癥的發(fā)生原因并及時(shí)處理非常重要。本文收集我院2009年1月～2012年1月接受PTCD治療的患者83例,回顧分析其常見并發(fā)癥,探討并發(fā)癥的發(fā)生原因,并提出防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 梗阻性黃疸患者83例,男48例,女35例,年齡35～87歲,中位年齡63歲;肝外梗阻性黃疸80例,其中良性梗阻4例,包括2例膽管囊腫、2例膽管結(jié)石，惡性梗阻76例（包括32例膽管癌、30例壺腹周圍癌及14例肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；肝內(nèi)梗阻性黃疸3例,即肝轉(zhuǎn)移瘤肝內(nèi)膽管廣泛受侵3例。其中，高位34例、中位26例、低位23例，所有患者進(jìn)行性黃疸1周～3個(gè)月,術(shù)前平均血總膽紅素(TBIL)227.5μmol/L,直接膽紅素157.2μmol/L尿膽紅素+ ～ + + + 。術(shù)前磁共振胰膽管造影(MRCP)、CT、B超等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張程度、范圍及腫瘤梗阻部位。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 對所有患者均進(jìn)行了常規(guī)的術(shù)前檢查，包括胸片、心電圖、血尿常規(guī)、腎功能、肝炎系列、血離子、空腹血糖、HIV、USR。對并發(fā)感染、離子紊亂、心肺功能障礙者及時(shí)行藥物治療以糾正不良狀態(tài)。術(shù)前4小時(shí)禁食水。

1.3 治療方法 患者仰臥手術(shù)臺(tái),常規(guī)消毒、鋪巾。采用2%利多卡因局麻皮膚至肝包膜,取右腋中線入路,切開皮膚2～3mm。囑患者屏氣,透視下以21G千葉針沿第10肋上緣快速進(jìn)針至肝內(nèi)胸11椎體旁2～3cm水平,拔出針芯,囑患者平穩(wěn)淺呼吸,邊退針邊注入一定量對比劑,根據(jù)對比劑的分布情況判斷肝內(nèi)結(jié)構(gòu)。如膽管未顯影,退針至肝被膜下,插入針芯調(diào)整方向再次穿刺。膽管顯影后,固定穿刺針，繼續(xù)注入一定量對比劑,觀察肝內(nèi)膽管情況。引入0.018 in導(dǎo)絲,退出穿刺針,沿導(dǎo)絲送入套管針,確認(rèn)外套管頭端mark2進(jìn)入膽管后退出內(nèi)芯,經(jīng)外套管行膽管造影, 觀察膽管梗阻的部位、范圍及程度。而后引入0.035 in加硬超滑導(dǎo)絲,退出3F外套管。如導(dǎo)絲能夠通過梗阻段進(jìn)入十二指腸,則放置8F內(nèi)外引流管或植入膽管內(nèi)支架;如導(dǎo)絲不能通過梗阻段,則放置8F外引流管。造影證實(shí)引流側(cè)孔均在膽管內(nèi)后固定引流管。對于高位膽管梗阻,左、右膽管不交通時(shí),可選擇劍突下入路行左肝管穿刺、引流。術(shù)后常規(guī)行抗感染、止血、保肝治療,根據(jù)血液生化檢查結(jié)果予以靜脈補(bǔ)液,維持水、電解質(zhì)平衡。囑患者術(shù)后臥床休息24h,禁食4 h,監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸,密切觀察腹部體征以及引流液性狀、數(shù)量,必要時(shí)造影復(fù)查。

2 結(jié)果

肝外梗阻性黃疸患者80例均穿刺成功。3例穿刺失敗的患者均為肝內(nèi)梗阻性黃疸,穿刺成功率為96.4%。本組83例患者中有11例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率13.3%。8例發(fā)生兩種或兩種以上并發(fā)癥，其中2例患者于PTCD術(shù)后24～72h內(nèi)死亡,包括1例失血性休克、1例敗血癥。10例患者術(shù)后引流管脫出（12.0%），其中2例于脫出當(dāng)日再次接受PTCD,2例再次置入引流管成功,其余均擇日再次行PTCD。PTCD術(shù)中,8例患者出現(xiàn)膽心反射（9.6%）,表現(xiàn)為心率下降、呼吸加快、盜汗、肢體溫度下降,經(jīng)及時(shí)對癥治療后緩解。5例患者PTCD術(shù)后出血（6.0%）,5例中1例死亡。4例患者發(fā)生感染（4.8%）,均表現(xiàn)為反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱,1例為敗血癥,患者于PTCD術(shù)后死亡。3例患者PTCD術(shù)后發(fā)生胸膜損傷（3.6%）,表現(xiàn)為胸悶、氣短、右側(cè)胸腔積液,胸腔穿刺抽出膽汁性胸腔積液。3例患者出現(xiàn)胰腺炎、表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、體溫增高、實(shí)驗(yàn)室檢查淀粉酶增高，1例發(fā)生膽汁性腹膜炎（1.2%）,患者術(shù)前大量腹腔積液,術(shù)后劇烈腹痛,術(shù)后腹腔穿刺抽出膽汁性腹腔積液。1例患者術(shù)后膽汁過度分泌（1.2%）,為膽管內(nèi)支架植入后再次狹窄,第2次接受PTCD并放置外引流管,24h膽汁引流量超過5000mL。

3 討論

梗阻性黃疸可分為肝外梗阻性黃疸及肝內(nèi)梗阻性黃疸。肝外梗阻性黃疸多由肝門部肝管匯合處以下的肝外膽管梗阻引起[3],結(jié)石、腫瘤壓迫為其常見原因,多為漸進(jìn)性、無痛性黃疸,發(fā)病年齡多為60～75歲[4]。本組218例肝外梗阻性黃疸患者中,良性梗阻9例,惡性梗阻209例,提示肝外梗阻性黃疸以惡性為主。PTCD及膽管內(nèi)金屬支架植入術(shù)創(chuàng)傷小,操作簡便,可有效緩解黃疸,延長生存期,近年來已得到廣泛應(yīng)用。但PTCD也存在不足,可引起相關(guān)并發(fā)癥,影響療效,加重病情,甚至導(dǎo)致患者死亡。本組資料顯示,PTCD并發(fā)癥主要包括出血、感染、胸膜損傷、膽汁性腹膜炎、急性腎衰竭、引流管脫出、膽汁過度分泌、心臟意外及膽心反射。其中出血及感染為引起患者死亡的主要原因。肝內(nèi)膽管梗阻時(shí),除非伴有肝內(nèi)膽管的彌漫性病變,否則大多不會(huì)發(fā)生梗阻性黃疸。本組3例肝內(nèi)梗阻性黃疸,3例為肝轉(zhuǎn)移瘤肝內(nèi)膽管廣泛受侵，穿刺均失敗。

3.1 膽道出血 膽道出血發(fā)生率約為6.8%[5]。膽道出血的主要原因是穿刺時(shí)損傷肝內(nèi)血管,同時(shí),肝臟在穿刺點(diǎn)處裂傷所致。此外,還與病人長期阻塞性黃疸后肝功能受損致凝血功能障礙有關(guān)。預(yù)防及處理:B型超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝膽道穿刺同時(shí)結(jié)合X線監(jiān)視下放置引流管,比單純X線下經(jīng)皮肝穿膽道置管更具有針對性,可以減少肝內(nèi)血管的損傷,降低出血的發(fā)生率[6]。對于出血較少者,常規(guī)給予酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(止血芳酸)即可,此種出血可自行停止。對于較大量出血,則應(yīng)用常規(guī)止血藥物基礎(chǔ)上,加用血凝酶(立止血);同時(shí),我們認(rèn)為局部使用腎上腺素冰鹽水沖洗膽管(沖洗時(shí)注意少量、緩慢推入,防止膽汁反流逆行感染);此外,術(shù)前使用維生素K1可預(yù)防和糾正凝血功能障礙,減少膽道出血并發(fā)癥的發(fā)生[7]。上述措施若無效,則可行肝動(dòng)脈造影及栓塞止血。若通過造影提示側(cè)孔位于肝實(shí)質(zhì)或肝血管內(nèi),則送入引流管使其側(cè)孔完全位于膽道內(nèi)即可止血。

3.2 膽管感染 常表現(xiàn)為反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高,可發(fā)生于PTCD之前或之后。造成感染的主要原因?yàn)槟懼俜e、引流不暢及十二指腸膽管逆行感染[8]。本組1例PTCD術(shù)中見膽汁為黏稠膿性,置入外引流管后引流不暢,術(shù)后出現(xiàn)高熱、冷汗、休克,膽汁培養(yǎng)檢出陰溝腸桿菌。梗阻性黃疸合并膽管感染的可能性較高,有研究[9]報(bào)道梗阻性黃疸膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率達(dá)40%以上。因此,對肝外梗阻性黃疸患者,尤其對已出現(xiàn)膽管感染表現(xiàn)者,應(yīng)盡快實(shí)施引流術(shù)。PTCD術(shù)中應(yīng)盡量避免注入過多的對比劑,否則可能引起膽管內(nèi)壓力增加,導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生。

3.3 膽漏 其發(fā)生率為5%～15%。發(fā)生原因?yàn)?同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致膽管穿刺孔增多;擴(kuò)張管粗于內(nèi)置引流管;引流管放置不當(dāng),部分側(cè)孔位于肝實(shí)質(zhì)或肝外,或者引流管下段不通暢,膽管壓力增高導(dǎo)致膽汁漏出。預(yù)防及處理:穿刺時(shí)操作熟練,可選擇B型超聲結(jié)合X線監(jiān)視下引導(dǎo)經(jīng)皮肝膽道穿刺,盡量減少對膽管的損傷。放置引流管時(shí),注意引流管直徑與擴(kuò)張管直徑相匹配。造影發(fā)現(xiàn)PTCD管部分滑脫時(shí),可在X線監(jiān)視下,經(jīng)導(dǎo)引鋼絲重新置管,使側(cè)孔完全位于膽道內(nèi)。術(shù)后出現(xiàn)引流管不通暢時(shí),可用含慶大霉素的生理鹽水反復(fù)沖洗引流管或在數(shù)字減影血管造影(DSA)下用導(dǎo)絲疏通引流管。對于少量膽汁漏入腹腔,一般不需要特殊處理,可密切觀察。對于大量膽汁漏入腹腔,腹膜炎癥狀較為明顯者,積極尋找并處理病因后,腹腔積液可以給予放置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管以充分引流,同時(shí)加強(qiáng)抗感染、營養(yǎng)支持等治療。

3.4 胸膜損傷 多見于肋膈角較深的患者或因穿刺位置偏高而引起,主要表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)胸痛、氣短, X線胸片常提示右側(cè)胸腔積液。如PTCD術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)考慮胸膜損傷可能。對于此類患者,如放置了外引流管,應(yīng)在建立有效內(nèi)引流的前提下盡快拔出外引流管。

3.5 導(dǎo)管堵塞和脫位 導(dǎo)管堵塞和脫位是造成引流失敗和繼發(fā)膽道感染的重要原因。堵塞的原因:長期引流致膽汁鹽沉積或膽道出血致血凝塊阻塞引流管;腸內(nèi)食物反流阻塞引流管;引流管體內(nèi)位置固定不確切或外力致引流管外移。處理方法:對導(dǎo)管阻塞者,可使用含慶大霉素的生理鹽水沖洗導(dǎo)管或在X線監(jiān)視下通過導(dǎo)絲疏通,亦可更換引流管。對于脫位的防治:在術(shù)中使引流管前端打圈確切,外固定要確切;在外固定時(shí),可使用蝶形貼膜加以固定。

3.6 胰腺炎 出現(xiàn)胰腺炎的主要原因在于膽道內(nèi)的高壓力狀態(tài)，當(dāng)注入造影劑時(shí)壓力進(jìn)一步增高，導(dǎo)致一部分患者逆流入胰管內(nèi)，處理上可先抽出一部分膽汁，然后注入等量造影劑，注射時(shí)注意壓力不可過大。

3.7 膽汁過度分泌 本組中1例PTCD術(shù)后出現(xiàn)膽汁過度分泌。術(shù)前CT示膽總管下端梗阻;CA199>1000g/mL,行PTCD及膽管內(nèi)支架植入術(shù)。術(shù)后3個(gè)月因再次發(fā)現(xiàn)狹窄行第2次PTCD并放置外引流管,第2次PTCD后3天發(fā)現(xiàn)每小時(shí)引流淡黃色液體約1000mL,關(guān)閉引流管數(shù)小時(shí)后患者自覺右上腹脹。反復(fù)造影確認(rèn)引流管位于擴(kuò)張的肝總管內(nèi)。行膽腸吻合術(shù),隨訪患者6個(gè)月后死于全身衰竭。

3.8 膽心反射 膽心反射是膽管系統(tǒng)受到牽拉刺激時(shí)迷走神經(jīng)興奮引起的盜汗、心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象,經(jīng)山莨菪堿或阿托品對癥治療后可緩解。在進(jìn)行膽管介入治療時(shí),應(yīng)注意觀察膽心反射的發(fā)生,及時(shí)給予對癥治療。此外,穿刺時(shí)應(yīng)盡量操作輕柔,避免對膽管過度刺激。

總之,作為治療肝外梗阻性黃疸的一種有效方法,PTCD的并發(fā)癥種類較多,有些可導(dǎo)致患者死亡,但大部分并發(fā)癥可通過術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中熟練操作及周密的術(shù)后護(hù)理加以預(yù)防。

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