秦巍

支氣管哮喘（bronchial asthma）簡(jiǎn)稱哮喘，在兒童期慢性呼吸道疾病中最常見(jiàn)，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分一起參與的氣道慢性炎癥性疾病，從而導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加，出現(xiàn)可逆性氣流受限。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、胸悶氣促及咳嗽等，常在夜間、清晨發(fā)作加重，經(jīng)治療可緩解[1]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚不完全明了，但是和免疫、精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌及遺傳等因素密切相關(guān)。其中，咳嗽變異型哮喘(cough variant asthma，CVA)是以頑固性咳嗽為臨床癥狀的非典型哮喘，表現(xiàn)為無(wú)典型的喘息、慢性和反復(fù)咳嗽、肺部陽(yáng)性體征很少，易造成誤診致咳嗽經(jīng)久不愈、延誤病情，甚至最終發(fā)展為典型哮喘，導(dǎo)致肺功能損害[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2009年10月～2011年10月入院治療的60例CVA患者，其中男性35例，女性25例；年齡8個(gè)月～12歲；病程2～23月。家族過(guò)敏史者25例，個(gè)人過(guò)敏史36例，其中濕疹20例，蕁麻疹15例，過(guò)敏性鼻炎8例。所有病例均排除支氣管炎、肺炎、上呼吸道感染等引起的咳嗽。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴持續(xù)咳嗽>1個(gè)月,常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；⑵支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）；⑶有個(gè)人或家族過(guò)敏史、家族哮喘病史，過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可作輔助診斷；⑷排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.3 方法

1.3.1 西醫(yī)治療 孟魯司特鈉,4mg/次；6～14歲，5mg/次；均1次/天，睡前口服；普魯卡地魯每次1μg/kg，2次/天；酮替芬每次0.08mg/kg，2次/天； 孟魯司特鈉服藥三個(gè)月后逐漸停藥，酮替芬持續(xù)服藥3～6月；運(yùn)動(dòng)后咳嗽加重者可配合霧化吸入特布他林，體重>20kg者，5mg/次，體重<20kg者，2.5mg/次，注意均為臨時(shí)應(yīng)用[2]。

1.3.2 中藥治療[3]側(cè)重理肺和脾，以健脾化濕、宣肺化痰為主，調(diào)其臟腑功能，去其咳嗽之因，減輕臨床癥狀。發(fā)作期則重在宣肺化痰止咳，以太子參、大棗、五味子、款冬花、川貝母、地龍炙麻黃、厚樸均2～6g，杏仁3～8g，蜱蛻、桃仁、桔梗、僵蠶均5～8g，地龍1g，前胡6～10g，紫蘇子、炙甘草均5～10g為基礎(chǔ)方；對(duì)于熱證，需要加桑白皮、全瓜蔞、黃芩、川貝母；寒證則加五味子、干姜、細(xì)辛；鼻癢及連聲噴嚏者，加蒼耳子、辛夷花；皮膚瘙癢或有皮膚過(guò)敏病史者如蕁麻疹、濕疹等，加蜈蚣、苦參、地膚子；咽喉腫脹疼痛者，加蚤休、玄參、板藍(lán)根、桔梗。在咳嗽緩解期，要注重疏解清化、調(diào)整肺脾，以人參敗毒散為基本方加減：黨參、前胡及茯苓均6～10g，羌活及葛根均5～10g，甘草3～6g，桔梗5～8g，柴胡4～6g，枳殼4～8g。同時(shí)還可用中藥貼膏外敷進(jìn)行治療，于每年冬季“三九”天和夏季“三伏”貼于CVA患兒的大椎、心俞、肺俞等穴位；對(duì)于CVA反復(fù)發(fā)作的患兒，可行兒科穴位注射，通常注入?yún)Ⅺ溩⑸湟河谙轮闳镅ā?/p>

1.4 療效判斷 痊愈：呼吸道的臨床癥狀及體征消失，發(fā)作得到有效控制；好轉(zhuǎn)：呼吸道的臨床癥狀及體征基本消失，發(fā)作基本能控制；無(wú)效：呼吸道的臨床癥狀及體征無(wú)改善，發(fā)作沒(méi)有控制，或者療程＞2周者[4]。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)正確臨床診斷，根據(jù)患者自身病情進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，60例患者中痊愈36例（60.00%），好轉(zhuǎn)22例（36.67%），無(wú)效2例（3.33%），總有效率達(dá)96.67%。

3 討論

CVA在臨床上的主要表現(xiàn)為反復(fù)和慢性的咳嗽，因此，極容易被誤診為及慢性支氣管炎和反復(fù)呼吸道感染。其病理改變主要是支氣管黏膜腫脹，致病因子刺激咳嗽感受器，從而使迷走神經(jīng)興奮引起咳嗽，由于患兒氣道的反應(yīng)性增加，對(duì)各種刺激的敏感性增高，導(dǎo)致患者的頑固性咳嗽。CVA屬于中醫(yī)學(xué)中的“咳嗽”范疇，病位涉及表里，但以肺失宣降、痰熱內(nèi)蘊(yùn)為主要病機(jī)，故治宜清熱祛痰、宣降肺氣為主，解表祛邪為輔[5]?？人宰儺愋韵膶?shí)質(zhì)是哮喘，也就是免疫功能異常導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)性疾病，故應(yīng)注意改善和增強(qiáng)兒童機(jī)體免疫功能。目前常用的抗過(guò)敏藥美喘清，可選擇性激動(dòng)支氣管平滑肌上的β2受體，使支氣管平滑肌松弛，從而解除支氣管平滑肌痙攣，且對(duì)支氣管擴(kuò)張作用強(qiáng)，具有較強(qiáng)的抗過(guò)敏作用，不僅可抑制速發(fā)型氣道阻力增加，而且可抑制遲發(fā)型氣道反應(yīng)性增高，臨床用藥較為安全[6]。孟魯司特為高選擇性半胱氨酰白三烯D4受體拮抗劑，可緩解白三烯介導(dǎo)的支氣管炎癥和痙攣狀態(tài)，減輕白三烯D4的激惹狀態(tài)，可減少慢性咳嗽患者嗜酸性粒細(xì)胞等氣道炎癥細(xì)胞的數(shù)量以及組胺等炎癥介質(zhì)的釋放，對(duì)所有患者的咳嗽敏感性均有抑制作用，并顯著減輕咳嗽癥狀，改善肺功能，可預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀[7]。因此，兩藥合用可較迅速地降低氣道高反應(yīng)性，抑制遲發(fā)哮喘反應(yīng)和氣道炎性反應(yīng)，促進(jìn)過(guò)敏性咳嗽癥狀消失。其中太子參、大棗、五味子益氣斂肺；桔梗、蘇子、款冬花、杏仁、前胡、川貝母、地龍宣肺平喘，化痰止咳；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏平喘化痰，止咳益肺目的。

本組60例患者經(jīng)過(guò)積極中西醫(yī)結(jié)合治療，總有效率達(dá)96.49%，表明療效佳。但是對(duì)于誤診造成病情遷延、進(jìn)展者療效差。因此，臨床工作中，要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)該病的臨床診斷水平，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療提高治愈率。

[1]沈曉明,王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:266-271.

[2]孫希煥.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童咳嗽變異性哮喘52例[C].第十二次全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)術(shù)會(huì)議，2006.

[3]高澤寶,田玉珍.兒童咳嗽變異性哮喘45例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(31):48-50.

[4]李宗起.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童咳嗽變異性哮喘52例[J].中醫(yī)兒科雜志,2007,3(2):32.

[5]何建峰,王瓊?cè)A.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童咳嗽變異性哮喘療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(34):154.

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